药品零售连锁企业管理表格(doc 9页)

药品零售连锁企业管理表格(doc 9页)

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附件2：

四川省绵阳市开办药品零售(连锁）企业

验收申请表

企业名称：

隶属部门（签章）：

企业法定代表人：

企业负责人：

准予行政许可决定书

绵食药许字〔〕第号

受理通知书编号：

联系人：联系电话：

通讯地址：邮编：

申请日期：年月日四川省绵阳食品药品监督管理局制

药品零售（连锁）企业验收申请表填表说明

一、本表“封面”和“拟办企业基本情况表”、“应提交及已提交资料表”、“人员基本情况表”由申请人填写，受理编号由受理人填写。

二、隶属部门，指企业直接隶属的部门或单位。

三、非企业法人单位填写负责人，有隶属部门的还应填写所隶属部门的法定代表人。

四、注册地址，指药品经营活动场所；仓库地址，指药品储存场所。

五、经营方式：指零售或零售连锁。

六、经营类别：请在处方药或甲类非处方药、乙类非处方药栏内填写“是”或“否”字样。

七、经营范围指：中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（不含预防性生物制品），请根据需要填写。

八、本表以及其它申报资料统一使用A4纸，电脑打印或用蓝黑墨水填写均可，填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格。若无栏目所设项目时，注明“无此项”。

九、本表所列栏目内容填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格。若无栏目所设项目时，注明“无此项”。

十、申请人对表中所填内容的真实性承担法律责任。

企业基本情况表

企业人员情况明细表

申办企业名称：

须

出示原件及复印件。

2、人员情况证件复印件附于本表后。

3、直接接触药品和从事药品经营的人员必须出示三个月内的县级医疗机构的健康体检表

原件。

设备设施目录申办企业名称：

已筹建企业应提交资料清单

注：

理情况打“√”或“×”；

2、所提供原件当场审验后退还，不留存；

3、页码编制由受理人待资料收齐后按资料总顺序编制。

提交材料真实性申明

四川省绵阳食品药品监督管理局：

我郑重申明：我向你局提出办理《药品经营许可证》现场验收申请所提交的所有材料，内容完全真实，绝无虚假，今后，若因我提交的材料及相关文件不真实所引起的法律后果及经济损失完全由我承担。

特此申明！

申明人签章：

年月日

药品医疗器械行政审批表

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