肾动脉狭窄诊断及介入治疗ppt课件

患者筛选

血管造影:
非选择性： 猪尾巴导管 选择性：Judkins Right、IMA
治疗 ---药物

预防和药物治疗 :
慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物
他汀类调脂药
进一步检查确诊
治疗---外科
外科手术 :
腹主动脉—肾动脉旁路术
肾动脉内膜切除术
肾动脉狭窄段切除对端吻合术
自体肾移植术等 腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和 死亡率较高
60%-95%狭窄： 肾动脉/主动脉峰速比3.5 100%阻塞： 肾动脉无血流信号
患者筛选

螺旋CT:
判断>50%狭窄
敏感性94% 特异性98%
缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，价格昂贵

பைடு நூலகம்
磁共振：
判断>50%狭窄 敏感性87-100% 特异性92-97%
优点：不需要造影剂
缺点：价格昂贵， 高估病变
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肾动脉狭窄诊断和介入治疗
概述

动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周 血管）为全球第一位致病和致死原因 近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使 冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降， 然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势 肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺 血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症 肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难
流行病学
冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（>50%）检出率(%)
例数
瑞金医院
造影患者
冠心病
双侧
847
7.1%
12.8%
3.9%
病因
常见病因：

动脉粥样硬化性(ARAS) 70-80% 纤维肌性发育不良(FMD) 20-30%
少见病因：


多发性大动脉炎
主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄

患者筛选
实验室检查:


尿钠减少
静脉血肾素水平升高或正常
肾功能不全时肌酐、尿素氮升高
Captopril试验： Captopril 25-50mg 敏感性74% 特异性89%
患者筛选
Captopril核素扫描检查: 示踪剂：锝99m标记的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA) 碘125马尿酸钠 锝99m巯基乙酰三甘酸


Captopril 25-50mg
两侧测定值相差较大提示诊断

敏感性和特异性 70% -- 90%
患者筛选
Captopril核素扫描检查:


优点： 诊断特异性较高
缺点：
对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾脏 肾动脉狭窄患者效果欠佳
不能提供肾脏及肾动脉形态信息 Captopril可以进一步加重已存在肾功能不全患 者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎用
患者筛选

血管造影:
金标准 清楚观察狭窄确切部位、程度和形态
缺点： 需要造影剂，
为有创性
穿刺点血肿、出血 斑块脱落栓塞
患者筛选
心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影： • • • • • • • 恶性高血压 3种抗高血压药物不能控制的高血压 不能解释的心衰和一过性肺水肿 两侧肾脏大小不等 不能解释的血清肌酐>1.5mmg/dl ACEI 诱发的肾功能不全 伴有冠状动脉、外周血管病变
局部肿瘤压迫
病因
不同病因肾动脉狭窄鉴别
肌纤维发育不良
病因 发病率 年龄 性别 不明 低 <50岁 女性>>男性
动脉粥样硬化
粥样硬化 高 >50岁 女性=男性
部位 高血压
肾功能障碍 伴发病 初始治疗 血运重建
中段、远段1/3 肾性高血压
少见 少见 ACE-I等抗高血压药 PTA
开口、近段1/3 原发性高血压
患者筛选
二维和彩色多普勒双重超声:


判断60%狭窄： 敏感性90-96% 特异性93-99% 二维超声 一侧肾脏明显缩小
多普勒
肾动脉/主动脉峰速比<3.5 肾血流峰速<180cm/s

正常：
0-59%狭窄：
肾动脉/主动脉峰速比<3.5
肾血流峰速>=180cm/s
肾血流峰速>=180cm/s 肾实质血流无信号


持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏 死和多发性囊肿
单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续 进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变

患者筛选
可疑肾动脉狭窄的临床表现
高血压
突然发生 >50岁 急剧进展 恶性高血压
肾功能
原因不明的氮质血症 ACE-I引发的氮质血症
其他
单侧肾脏缩小 腹部杂音 突发性肺水肿 左心功能正常的 心力衰竭
病理
粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程 研究 Caps Zierler Tollefson Schreiber N 170 80 48 85 54 52 随访(月) 33 进展(%) 51 48 53 44 闭塞(%) 9 11 9 16
病理

ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生 狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压 升高 灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小 、滤过减少甚至尿液生成停止
适应证 狭窄程度 ≥ 70%
(1) 肾动脉狭窄导致的药物难以控制的高血压和进行性肾功能损害 (2) 多发性大动脉炎肾动脉狭窄且慢性炎症期和瘢痕狭窄固定期 (3) 肾动脉肌纤维发育不良 (4) 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄
常见 CHD、DM、PVD 抗粥样硬化治疗 支架术
病理

粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性 15%患者5年内可发展为完全闭塞 10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化 每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变


透析治疗终末期肾脏病变３年死亡率高达50%
Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因 为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%，较其 他病因者明显降低
治疗---介入
介入治疗目的：
治疗高血压
治疗肾功能不全 防止肾功能恶化 改善心绞痛、急性肺水肿症状
治疗---介入

经皮腔内血管成形术和支架置入术 :
非开口部位狭窄 肌纤维发育不良
单纯球囊成形术
支架植入术
粥样硬化性病变
开口病变
单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩
治疗---介入

经皮腔内血管成形术和支架置入术 :



流行病学
肾动脉狭窄发病率 患者人群 总人群 高血压 <50岁伴高血压 (FMD) >50岁伴 (ARAS) 高血压 冠心病 恶性高血压 高血压+冠心病 终末期肾功能不全 高血压+冠心病+外周血管病 高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭 发病率(%) 0.1 1-5 4-5 15 10-19 30 20-30 15-20 40-60 40-60