质子泵抑制剂用药参考

质子泵抑制剂用药参考

质子泵抑制剂临床应用参考

（临床药学科编辑）

依据《中国医师药师临床用药指南》、《质子泵抑制剂临床应用指南》、《NCCN止吐临床实践指南(2013年)》、《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、质子泵抑制剂药品说明书等，结合本院实际情况，制订我院质子泵抑制剂临床应用参考。

一、概念

质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。

二、质子泵抑制剂使用基本原则

1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。

2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。

3、使用方法、剂量、疗程规范。

4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。

三、常见质子泵抑制剂区别？

1、几种常见PPI区别

奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑

上市时间1988年，阿斯利康

公司“洛赛克”1991年，日本“达

克普隆”

1994年，德国开

发“潘妥洛克”

1997年，日本卫材公司

开发“波利特”

2000年，阿斯利

康开发“耐信”

我院现有药物√√√√暂无

优势首研生物利用度比奥

美拉唑提高30%，

起效较奥美拉唑

快。一、生物利用度

比奥美拉唑提

高7倍；二、经

肝脏代谢，但不

与细胞色素

P450酶系相互

作用，药物间相

互作用少。

与胃壁细胞结合位点最

多，是起效最快的PPI，

可以在5分钟内起到最

大抑酸效果。2、经非酶

途径代谢，受CYP2C19

基因多态性影响最小，

与其他经肝脏代谢的药

物相互作用少。

抑酸效果最强。

抑酸持续时间

最长。

2、常用PPI制剂在特殊人群中的应用。参考《中国医师药师临床用药指南（第1版）》。

奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑

肝功能不全患者轻中度不需调整

剂量，严重肝功能一次15mg，一日

一次。

轻中度不需调整

剂量。严重肝衰

轻中度不需调整

剂量，严重者慎

轻中度不需调整

剂量，严重者＜

不全者必要时剂量减半，日剂量＜20mg 竭患者应减至隔

日40mg，并定期

监测肝脏酶学变

化。

用20mg/d

肾功能不全患者不需调整一次15mg，一日

一次。不需调整，但不

应超过40mg/d

不需调整不需调整

老年患者不需调整一次15mg，一日

一次。不需调整，但不

应超过40mg/d

的最大剂量

不需调整不需调整

儿童＜20kg，10mg/d

；

≥20kg，20mg/d 不推荐儿童使

用，婴幼儿禁用

不推荐儿童使

用，婴幼儿禁用

不推荐儿童使

用，婴幼儿禁用

不推荐儿童使

用，婴幼儿禁用

哺乳期患者禁用本药可经乳汁分

泌，哺乳妇女应

避免用药，必要

时暂停哺乳。禁用本药可经乳汁分

泌，哺乳妇女应

避免用药，必要

时暂停哺乳。

哺乳妇女应避免

用药，必要时暂

停哺乳。

妊娠期患者FDA妊娠安全性

分级为C级，孕妇

禁用B级，禁用B级，国内资料

建议妊娠早期妇

女禁用

B级，禁用B级，禁用

四、预防性使用质子泵抑制剂应用指征：

1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

2、内科患者及围手术期预防使用PPI指征：具有以下一项情况者，为应激性溃疡（SU）高危

人群，可采取预防措施：

A、高龄（年龄≥65岁）

B、严重创伤（颅脑外伤、脊髓损伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等），烧伤面积＞35%，创伤程度

积分≥16，各种困难、复杂的手术（手术时间＞4小时）。

C、合并休克或持续低血压

D、严重全身感染或脓毒血症或重度黄疸

E、并发多器官功能不全综合征（MODs）、呼吸衰竭（机械通气＞48小时）

F、合并凝血机制障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10^9/L或部分凝血酶原时间＞正常值2倍）

G、脏器移植术后或急性肾衰竭或急性肝衰竭。

H、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养

I、1年内有溃疡病史或上消化道出血史，GCS评分≤10

J、应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松或以泼尼松为例＞0.5mg/kg·d。氢化可的松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg）。

K、ICU住院时间＞1周

L、潜血持续天数≥3天

M、严重心理应激，如精神创伤或过度紧张等。

3、患者应用NSAIDs，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防消化道粘膜损伤：

A、有消化道溃疡病史；年龄＞60岁或伴心血管疾病或肾病。

B、消化不良或胃食管反流症状；

C、接受双联抗血小板治疗的患者；

D、同时服用华法林等抗凝药物的患者；

E、合用另一种非甾体类抗炎药（包括低剂量或高剂量阿司匹林）的患者；

F、合用糖皮质激素（无论剂量高低）的患者；

G、Hp感染者建议根除。

4、患者应用糖皮质激素，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防溃疡发生：

A、高剂量、长疗程使用糖皮质激素；

B、同时使用NSAIDs；

C、患者既往有消化道溃疡或伴出血病史。

扩展：剂量问题

（1）、高危人群患者预防SU发生，建议口服常规剂量PPIs，每日一次；

（2）、高危人群患者中不能经口服途径给药的，考虑静脉给药的剂量同上，1日1次。

（3）、对于存在两个以上高危因素的危重症患者，建议静脉给药推荐剂量：奥美拉唑

40mg，每12小时1次；兰索拉唑30mg，

每12小时1次；泮托拉唑40mg，每12

小时1次；埃索美拉唑40mg，每12小时

1次。