在使用口服脊髓灰质炎减毒活疫苗的国家引入脊髓灰质炎灭活疫苗

在使用口服脊髓灰质炎减毒活疫苗的国家

引入脊髓灰质炎灭活疫苗

WHO立场文件

依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责，世界卫生组织（WHO）就预防具有全球公共卫生影响的疾病的疫苗及联合疫苗问题，发布一系列定期更新的立场文件。这些文件着重关注的是疫苗在大规模免疫规划中的使用。范围有限的免疫接种（多为私营部门开展）对国家免疫规划来说是一个很好的补充，但不是这些政策文件的重点。WHO的立场文件归纳了各相关疾病与疫苗的基本背景信息，并就如何在全球使用这些疫苗表明了WHO目前的立场。这些文件在发布前经过WHO内部和外部众多专家的审阅，主要供各国的公共卫生官员和免疫规划管理人员使用。不过，对这些立场文件感兴趣的还可能包括一些国际资助机构、疫苗生产企业、医学界和科学媒体。

概要

尽管我们在向着全球消灭脊髓灰质炎（脊灰）目标前进的过程中已经取得了进步，很多区域发生麻痹型脊灰的危险也在不断变化。因为存在着脊灰野病毒输入的危险，仍然需要使用脊灰疫苗。然而，越来越多的无脊灰国家发现继续常规应用口服脊灰减毒活疫苗（OPV）发生麻痹型脊灰的危险要大于脊灰野病毒输入或实验室操作造成感染的危险。他们中的一些国家正在引入灭活脊灰疫苗（IPV），以此作为常规免疫的一种安全有效的替代疫苗。这有两种应用方案可供选择：用IPV代替OPV或引入IPV/OPV序贯免疫。将要做出这种改变的国家在策略调整前应该对流行病学、经济状况和可操作性进行全面的评估。热带发展中国家应用IPV的策略面临特殊挑战。在这些国家中，还存在一些尚未解决的问题，如：在按照世界卫生组织（WHO）免疫扩大规划（EPI）免疫程序接种时存在的IPV疫苗免疫原性问题；在两个大陆仍持续有脊灰野病毒传播；IPV价格相对较贵；以及疫苗引进的操作较复杂。因此，WHO（截至2003年7月）不推荐单独使用或序贯使用IPV。预期到2004年下半年会重新考虑这一立场；如果条件适当，根据更多有关IPV效果的可用信息、后勤保障的要求以及消灭脊灰取得的更大进展，WHO会修订这一立场。WHO鼓励为评估这些问题所开展的可操作性研究以及引入疫苗项目。

背景

脊髓灰质炎及其控制

脊髓灰质炎(脊灰) 是一种由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型脊灰病毒引起的急性传染病,通过人与人的接触传播。在疫苗问世之前, 几乎所有儿童都暴露于脊灰病毒，平均200名脊灰病毒易感儿童中会出现1例麻痹型脊灰。

在进行了大规模的现场试验后，1955年，一种有效的、含有3 种血清型的注射用脊灰灭活疫苗(IPV)被批准上市。许多发达国家由于广泛使用这种疫苗(Salk株)，

脊灰发病率下降，并在4个北欧国家（芬兰，冰岛，荷兰，瑞典）阻断了脊灰野病毒的传播。由于口服脊灰减毒活疫苗(OPV)易于接种(不需注射)，能通过提高粘膜的免疫力而有效阻断全社区的脊灰野病毒传播,疫苗衍生病毒的循环还可使与受接种者密切接触的未受接种者获得免疫，且费用较低，因此自1963 年起，大多数国家以三价OPV（Sabin株）代替IPV作为主要的免疫预防措施。

消灭脊灰活动

20世纪80年代中期，由于扩大免疫规划( EPI)的实施以及为实现普及儿童免疫目标所做的努力，全球常规免疫接种率迅速提高。然而，很多发展中国家仍报告了大量的麻痹型脊灰病例。同时，巴西通过开展OPV强化免疫活动，使脊灰几近消除。这些进展促进了西半球在1985年提出了消除脊灰的目标（计划在1990年实现），继而世界卫生大会在1988年提出了在全球消灭脊灰的目标（计划在2000年实现）。

“消灭脊灰行动”制定了以下4项策略: (1)达到并保持OPV的高接种率; (2)通过报告急性弛缓性麻痹(AFP)病例和实验室检测建立脊灰病例和脊灰病毒的监测系统;

(3)开展OPV强化免疫活动，如国家免疫日(NIDs) 活动，以阻断脊灰野病毒的大范围循环; (4)开展挨门逐户的OPV扫荡式免疫活动，以切断残留的病毒传播链。

在全球范围内推行这些策略，使得脊灰野病毒流行国家从1988年的125个减少到2002年的7个，脊灰病例从1988年的约350,000例下降到2002年的1,918例（WHO，2003年6月24日数据），病例数减少了99%。到2002年底，脊灰野病毒的流行局限在亚洲的3个国家（阿富汗、印度、巴基斯坦）和非洲的4个国家（埃及、尼日尔、尼日利亚、索马里）。WHO的三个区域，包括134个国家和地区，30亿人口，已被国际委员会确认为无脊灰地区（美洲区1994年，西太平洋区2000年，欧洲区2002年）。

无脊灰地区面临的脊灰危险

无脊灰国家除面临脊灰野病毒输入的危险外，还面临以下2 个危险: (1)继续使用OPV带来的危险；(2)与实验室和IPV生产场所处理脊灰野病毒相关的危险。

在进一步缩小脊灰传播地理范围的同时，全球消灭脊灰行动正在不断降低脊灰野病毒输入无脊灰国家的危险。

OPV所致的危险主要来自于：疫苗相关麻痹性脊灰（VAPP）病例；、疫苗衍生脊灰病毒的循环(cVDPVs)造成的暴发；免疫缺陷者长期携带疫苗衍生脊灰病毒(iVDPVs)。目前全球每年约发生250~500例VAPP——按每年每100万新生儿接种OPV会发生2~4例VAPP估算。第一起cVDPV暴发于2000年发生在海地岛，21 名儿童发生麻痹。2001年菲律宾发生第2起cVDPV暴发，共有3名儿童麻痹。2002年马达加斯加发生第3起，4名儿童麻痹。对病例标本的回顾性分析显示，埃及在1988年至1993年期间也曾发生cVDPV（30名儿童麻痹）。虽然cVDPV发生的机会比VAPP要少得多，但在免疫不充分的人群中可能造成脊灰大规模暴发。最后iVDPVs 可在人群中不断排出病毒，这些携带者极罕见，目前只确定了19人，其中只有2人已知目前

还在继续排毒。还没有在这些人的接触者中发生继发传播的报道。

处理脊灰野病毒时会发生３种危险：IPV生产场所因疏忽造成的泄漏；实验室因疏忽造成的泄漏；实验室故意泄漏。虽然这种危险性可通过高质量的野病毒感染物封存降到最低，但为提高处理和使用野病毒的安全性，仍有许多工作需要做。（近10年来仅报道过1个生产场所泄漏野病毒的案例）。尽管消灭脊灰和实验室封存工作取得了进展，然而，跨越国界的和远距离的野病毒输入仍然构成了威胁，因此需要在所有国家继续使用脊灰疫苗。

为了应对麻痹型脊灰不断发生变化的危险，在实现无脊灰目标的（WHO）区域中很多使用OPV的国家重新对IPV表示关注。很多发达国家认为继续常规使用OPV 导致麻痹型脊灰比输入脊灰野病毒引起麻痹病例的危险更大，并决定调整常规免疫策略。在所有病例中，OPV导致的主要不良事件——VAPP所造成的疾病负担之高令人不能接受。此外，一种安全有效的替代疫苗——IPV已经问世。因此，一些国家采用了常规使用IPV或采用IPV/ OPV序贯免疫程序。截止2002年底，有22个国家和地区单独使用IPV，8个国家采用IPV/ OPV序贯免疫程序。而在1998年只有5个国家使用IPV。

灭活脊灰疫苗(IPV)

IPV的研发和生产

早在20世纪三十年代就进行了脊灰疫苗的研制，四十年代后期和五十年代初期的几项突破使疫苗研制得以成功。这些突破包括：证实了脊灰是由脊灰病毒的3个血清型引起的，而由于所诱导的免疫与型别有很大关系，因此一个有效的疫苗必须包括所有血清型；麻痹之前会发生病毒血症，而中和抗体可以防止麻痹的发生，这表明存在通过主动免疫和\或被动免疫来防止麻痹发生的某种生物机制；脊灰病毒可以在细胞中培养，这使得大规模工业化生产病毒抗原成为可能。

Jonas Salk 博士及其同事率先用福尔马林灭活脊灰野病毒制成灭活疫苗。在确定最佳效力和各血清型组成以及不良事件评估后，一家厂商生产了大批IPV用于开展当时最大规模的现场保护效果试验。这次现场试验证实了IPV在预防脊灰方面的有效性，并为该疫苗1955年在美国获得注册奠定了基础。

目前生产IPV的毒株来源于脊灰野病毒Ⅰ型（Mahoney或 Brunenders株）、Ⅱ型(MEF1株) 和Ⅲ型 (Saukett株)，在猴肾细胞（Vero细胞系为主）或人二倍体细胞(MRC-5)中培养。在细胞中孵育后(一般 72–96小时，37 °C)，收获上清液，过滤浓缩，除去细胞蛋白质和DNA，加入福尔马林(浓度 1:4000)，在37 °C 孵育12天，最后必须通过过滤除去病毒团块。确认无残余毒力后，三个单价病毒液合并制成三价IPV。测定疫苗每种血清型的D抗原单位含量。终产品效价强化型IPV的效力，含有的D抗原单位为1型40个，2型8个，3型32个或更多。IPV含有痕量链霉素、新霉素和多粘菌素B。残留的福尔马林和苯氧基乙醇 (0.5%)可起到防腐剂的作用。 IPV在4 °C 条件下可保持4年稳定，在25 °C.可保持1个月稳定。冷冻会降低IPV的效力。