肝切除手术中的出血与止血

肝切除手术中的出血与止血

肝切除手术中的出血和止血问题贯穿着整个肝脏外科的发展过程，在某种意义上可以说，肝脏外科的历史就是外科医生与出血作斗争的历史。在早年,肝切除手术的病死率很高，可达30 %～40 % ,其中最主要的原因是大出血。近２０年来,随着对肝脏解剖认识的加深,影像学技术的发展,手术技术的提高以及围手术期处理的进步,肝切除术中出血致死的发生率明显下降,但术中大出血所导致肝切除手术失败的病例仍时有发生。避免术中过多的出血仍是肝胆外科医生的目标,及时而有效地控制出血是肝切除手术成功的关键之一。中国医科大学附属盛肝胆脾外科戴朝六

1．肝切除术中的出血问题

肝切除过程中发生大出血的原因主要有以下几个方面：

1．1 主要血管损伤或撕裂大出血紧贴或侵犯肝门部的肿瘤，在分离或断肝过程中容易误伤撕裂肝周及肝内大血管如下腔静脉、肝静脉根部或门静脉主干等大血管致大出血。

1．2．肝脏断面出血大块肝切除时由于肝断面较大,断肝时间较长。如果操作不仔细,肝断面可在短时间内发生大量出血,如肝脏断面有大血管损伤、或小血管离断后，未予确切结扎，则在解除肝门阻断后发生汹涌出血。

1．3．肝周创面出血半肝以上肝切除或一些特殊部位的肝切除，由于需要广泛地游离肝脏，如操作不当可发生创面的大量出血，再次肝切除或多次经肝动脉插管化疗栓塞( TACE) 后肝叶切除时,由于已做过肝叶切除或多次TACE 后肝周往往有广泛粘连。原肝叶切除后的残面也可与周围脏器或组织形成广泛侧枝，以及肝硬化、再生致肝脏解剖形态位置的改变或TACE 后肝组织炎症反应重、脆性增加，在游离肝脏、分解粘连时，可出现大面积粗糙面广泛的出血。

1．4．巨大肿瘤破裂出血肝脏巨大肿瘤尤其是生长于肝表面或肝周边者,有时在游离肝脏分离肿瘤周围粘连时可发生肿瘤破裂,造成术中大出血。肝实质内肿瘤尤其是巨大海绵状血管瘤，在剥离过程中，如

不慎剥破包膜，可发生汹涌出血，顷刻间血压降为零。

1．5．肝周邻近脏器的创面大出血当肿瘤侵犯肝周邻近脏器时,必须分离肿瘤与周围脏器间的组织或粘连,由于受侵犯脏器与肿瘤间多有丰富的侧枝血运，在离断过程中易造成创面大量出血。肿瘤侵犯右肾上腺或膈肌时，分离时极易损伤右肾上腺静脉或膈下静脉可致凶猛出血。

1．6．肝脏特殊解剖部位血管处理不当致大出血肝静脉或肝右后或左后上缘静脉或右副肝静脉根部在断肝时未能预先处理,结扎后滑脱等可造成大量出血。此外粗大的肝短静脉分离时撕裂，或断端处理不当致结扎线脱落，导致大出血。

1．7．肝周曲张静脉破裂出血肝癌病人多合并有肝硬化门静脉高压症，可在第一肝门或下腔静脉周围（尤其是合并有静脉内癌栓者）形成广泛的侧枝循环血管团，这些由曲张静脉形成的团块，在分离过程中极易破裂出血。

1．8．凝血机能障碍创面大量渗血严重肝硬化或有肝炎活动病人多有凝血机能障碍,术中术后可发生创面的大范围渗血。

2 肝切除术中的止血问题

尽管目前肝切除手术的止血方法与技术比较成熟，且在有的肝脏外科中心肝切除死亡率很低，但如何合理选择止血方法，最大限度地减少出血以提高肝切除手术的安全性还是有待进一步探讨的课题。一般来说需要结合病人状况（全身状态、肝脏功能）病变的特点（位置、范围大小以及有无周围脏器的关系等）、术中出血原因、程度以及术者本人的技术水平等作出选择。

2．1．肝血流阻断方法的合理选择

术中肝脏主要血管的出血以及肝脏断面的出血主要依靠肝脏血流阻断技术来实现。肝脏血流阻断的方法经过约100年的发展，已形成了众多的方法,大致上可以分为：局部血流阻断法、入肝血流阻断法、全肝血流断法。

局部血流阻断法主要适用于肝脏边缘部或位置浅表病变的切除，多不存在太大的技术问题，对病人肝脏功能的打击也很小。

入肝血流阻断法则在选择上还有不少值得注意的问题。Pringle′s 法仍是目前肝切除术中最常用的肝血流阻断方法。其优点为阻断时可以完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流, 无需过多解剖肝门, 操作简便易行,几乎可用于各种类型肝切除术。但该法最大缺点是可导致肝脏缺血再灌注损伤, 受时间限制,一旦一次阻断不能完成肝切除术, 则需要间隔一段时间后方可再次阻断。近年研究发现采用断肝时先预缺血阻断肝门5min , 间歇5min , 随后采取每次阻断15-20min、间歇3 —5 min的缺血预处理技术, 可有效提高肝脏缺血的耐受性, 减轻缺血再灌注损伤。Pringle ′s 法主要适用于肝功能良好(入院时Child A 级) , 且病变与第一、二、三肝门尚有一定距离, 估计肝切除难度不大者。半肝血流阻断即分别游离出患侧肝动脉和门静脉, 可以同时阻断或按需分别阻断乃至结扎患侧入肝血管。本法优点是保留了健侧肝脏的血供, 不会造成健侧肝损害, 尤其是门静脉血流仍可通过健侧肝脏回流入体循环, 不会发生因肝门阻断造成肠道血流淤滞从而引起肠道细菌及内毒素易位和肠黏膜损伤, 手术后肝功能损害轻, 恢复快, 也不影响手术中血流动力学。此法适合于肝脏的储备功能有一定程度损害的慢性肝病患者, 尤其是术前经保肝治疗使肝功能达到Child A 级的病人, 术前经过影像学检查评估, 估计手术难度高, 肝切除范围较大, 肝血流阻断时间较长者。肝叶或肝段血流阻断技术是根据肝叶或肝段的血流分布,阻断病变所在肝叶或肝段的入肝血流，可在不损伤其他肝组织的情况下完成精确的肝部分切除。该法可应用于病变范围较小，肝功能较差的肝硬化病人，但此技术对术者解剖肝门的技术水平要求较高。

全肝血流阻断技术操作难度比较大，尤其对病人的全身血流动力学有严重影响，临床上应用不多。一般仅适用于病变累及下腔静脉、第一、二、三肝门者。以及术中因肝静脉或下腔静脉损伤而发生大出血者。在切肝过程中先阻断半肝血流或第一肝门, 待切到靠近第二、第三肝门时再依次阻断肝下下腔静脉及肝上下腔静脉, 在无血循环状态下将病变完整切除; 肝癌病人若有肝静脉或腔静脉癌栓可同时取净, 有腔静脉损伤时也可在无血状态下行修补缝合。实际上, 全肝血流阻断的时间很短,它仅用于最关键时刻，特别适用于紧贴下腔静脉的肿瘤病人。