肱骨干病理性骨折辩证施护

PC潜在并发症 ：骨筋膜综合征
1、骨折固定后卧床时应抬高患肢，以利于肿胀消退； 2、遵医嘱使用消肿药物，如：甘露醇、甘油果糖、七叶 皂等。 3、注意观察生命体怔、尿量等。重点观察患肢是否有 “5P”征，①剧烈疼痛：一般止痛剂不能缓解，晚期严重 缺血后神经麻痹即可转为无痛。②患肢苍白或发绀。③肌 肉麻痹：患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，压痛明显；手指 处于屈曲位，主动或被动牵伸手指时，疼痛加剧。④感觉 异常：患肢出现套状感觉减退或消失。⑤无脉：桡动脉搏 动减弱或消失。如出现上述症状，应立即放松过紧夹板或 者敷料，将肢体放平，并及时通知医生进行处理，同时做 好切开减压的准备。
术后增加以下护理诊断
1P、桡神经麻痹：与术中骨折复位牵拉伤有关
1、 药物治疗：遵医嘱予促进神经恢复药物，如甲钴安注射液肌 注，中药口服补阳怀五汤温筋活络，外用患肢中药熏洗舒筋活络等。 2、推拿治疗：（1）常用穴位及部位曲池、手三里、合谷、外关、 阳池诸穴，前臂背侧。 （2）常用手法滚法、拿法、指揉法、捻法、抹法、摇法、擦法等。 3、指导患者行伸腕伸指被动活动锻炼，或应用支具使腕背伸30°、 指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱 挛缩。
3P、患肢远端血运循环障碍 与骨折伤筋有关 1、伤后观察生命体征的变化，做好血运观察记录。在小夹 板外固定1-3天内，应注意肢端的温度、颜色、手指的主动 活动、动脉搏动及肿胀是否加剧。如发现手部肿胀及疼痛严 重，手指麻木，皮肤颜色发紫、苍白，肤温低等，应立即通 知医生重新调整夹板，防止发生缺血性肌挛缩，甚至肢体坏 死等不良后果。 2、小夹板外固定3-5天后，肢体肿胀消退，容易造成骨折再 次移位，应调整夹板松紧度。 3、注意有无固定的疼痛点，检查夹板压力垫下的皮肤，防 止压疮。
2P、焦虑 与骨折病变难愈，担心功能障碍有关
患者因骨折病变难愈，恢复时间长，担 心患肢功能障碍，生活不能自理，影响 学业，思想负担重，存在恐惧和精神紧 张，所以我们应重视患者心理护理。予 其介绍该病的成功病例，树立战胜疾病 信心，与病人及家属进行有效沟通，解 除顾虑，了解患者所需，共同制定护理 计划，使病人积极配合治疗，防止并发 症。并指导患者进行有效功能锻炼，应 动静结合，以健带患，使之早日恢复正 常功能。
PC、潜在并发症 感染、关节僵硬
感染:
–严密监测体温，观察切口渗血情况 ,保持 敷料及床单元干洁，按医嘱予抗炎补液治 疗；术后保持尿管通畅，定时夹闭尿管行 膀胱排尿功能锻炼，会阴冲洗每天 2 次， 拔管后嘱其多饮水，加强营养，以增强机 体抵抗力。
PC、潜在并发症 感染、关节僵硬
关节僵硬 内固定术后，督促患者麻药过后尽早行患肢功能锻 炼。（详见P6护理诊断功能锻炼）
异常理化检查
白细胞总数(WBC) 高 12.41*10^9/L、 X线片：右肱骨干 病理性骨折 CT示 ：右肱骨干 中段见囊状骨质密 度减低影及斜行清 晰骨折线，病变范 围11cmX2.8cm，周 围骨皮质变薄。
MRI示：考虑右肱 骨中段骨囊肿伴病 理性骨折，周围软 组织损伤 。
病检报告结果示： 右肱骨干）倾向动 脉瘤样骨囊肿。
诊断
1、病史中的线索 2、体格检查（全身、局部） 3、化验检查 4、核素骨扫描 5、X线检查 6、病理检查
治疗原则
根据病变的性质与范围，在可能的条件下， 可进行彻底的手术治疗，这一原则 适用于相对局限的良性病变，手术治疗包 括刮除植骨术、异体半关节置换术等。
二、桡神经损伤
• 桡神经解剖：由第5～8对颈神经和第1对 胸神经的前支进入后束发出而形成。是 臂丛神经中最大的分支。它来自于臂丛 神经后束，在腋动脉后方，即向下延续 为桡神经。在大圆肌平面分出肌支支配 肱三头肌和肘肌，然后主干进入肱骨的 桡神经沟。在肘关节上方发出分支到肱 桡肌和桡侧腕长伸肌，在肱骨外上髁平 面分为深支和浅支继续下行，深支在前 臂支配除桡侧腕长伸肌以外的前臂所有 伸肌，浅支负责传导腕、手背部桡侧2个 半手指皮肤的感觉。
5P、生活自理能力下降：与骨折活动受限有关
1、协助患者生活所需，将日常 生活用品放在便于取放的地方， 鼓励病人锻炼左手独立完成力所 能及的自理活动。 2、做好患者晨晚间护理。
6P、功能锻炼的需要：与肌肉废用性 萎缩有关
保持功能位：卧位时患肢予垫枕抬高，肩 外展位放置；坐位或下床时用前臂吊带悬 挂于胸前。 1、早期1-2周：固定后，开始练习伸屈指、 掌、腕关节的活动，并做上臂肌肉的主动 舒缩活动锻炼，以加强两骨折断在纵轴上 的挤压力。但禁止做上臂旋转活动，以免 再发生移位。 2、中期：在伤后2-3周，除继续早期的功 能锻炼外，还应逐渐练习肩、肘关节的活 动 3、后期：骨折临床愈合后，行举臂摸头、 反臂摸腰、双臂轮转等功能锻炼。
解剖图
桡神经损伤的原因
1、肱骨干骨折 2、腋杖压迫 3、上肢置于外展位的手术 4、桡骨颈骨折 5、大量骨痂生成
桡神经损伤的临床表现
畸形：由于伸腕、伸拇、伸指肌瘫痪手呈 腕下垂畸形。肘以下平面损伤时，由于 桡侧伸腕肌分支已发出，故腕关节可背 伸，但向桡偏、伸拇伸指不能。 感觉: 损伤后在手背桡侧、上臂下半桡侧的 后部及前臂后部感觉减退或消失。 运动: 桡神经在上臂损伤后，各伸肌广泛 瘫痪，因此出现腕下垂，拇指及各手指 均下垂，不能伸掌指关节；前臂不能旋 后，有旋前畸形，拇指内收畸形
既往史： 既往体健 无药物过 敏史
分析病人的生 理、心理、社 会：
患者未成年学生， 性格开朗，家庭和睦， 与医护人员的沟通良好。 患者及家属担心预后情 况，存在焦虑、担心恐惧 心理。通过我们平时的 治疗、护理及家属的关 心，患者能够理解并积极 配合治疗及护理。
护理体检：
查：T、36.1℃，P、82次/分，R、20次/分， BP、128/71mmHg，身高：185CM，体重： 65kg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏，皮肤巩膜未见黄染，营养良好，发育正常， 平素纳寐可，伤后二便调。 专科：右上臂部中度肿胀，压痛明显，骨擦感 （+），右肘及右肩关节活动受限明显，右手指末 端血运、皮肤感觉及活动正常。
PC 有骨折延时不愈、骨囊肿复发的可能
向患者及家属介绍该病的相关知识，活动患肢 时动作应轻柔，患肢勿负重，避免剧烈运动。 交代患者定期复查，不适随诊 。做好随访登记， 定期随访。
疾病相关知识
病理性骨折
桡神经损伤
一、病理性骨折
定义： 在发生骨折以前，骨骼本身即已存在着影响其结 构坚固性的内在因素，使骨结构变得薄弱或骨的 完整性受到破坏，在并不足以引起正常骨骼发生 骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。
2P、体温过高 热有关
与术后炎症吸收
术后严密观察生命体征，术后体温超过37、5 ℃ ， 每天测量4次，如体温超过39 ℃ ，每4小时一次， 应采取有效的降温措施，物理降温：温水擦浴、冰 袋冷敷法等。化学降温：赖氨匹林、复方氨基比林 等。应用退热药物时，注意观察患者的病情变化， 做好护理记录；出汗较多时，应及时更换衣被，保 持患者清洁、舒适，注意保暖，防止着凉。嘱患者 多饮水或果汁，及时补充液体，维持水及电解质平 衡。
1P、舒适状态改变 与骨折伤筋、气滞血瘀有关
护理措施 ①休息：疼痛严重者应卧床休息，以减少全身活 动，缓解肌肉痉挛，避免诱发疼痛，卧床休息期 间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛； ②患肢抬高，使其高于心脏水平，以利于淋巴和 静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注 意保护患肢，在进行各种检查、治疗、护理时， 动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激；
手皮肤神经的分布
1.垂腕（桡神经）； 2 .“爪形手”（尺神经）； 3.正中神经损伤时的手形； 4.“猿手”（正中神经与尺神 经合并损伤）
治疗原则
非手术治疗 解除骨折端的压迫 防止瘫痪肌肉过度伸展 保持关节活动度 理疗、按摩及适当电刺激 锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。
手术治疗 神经松解术 神经吻合术 神经转移术和移植术 肌肉转移术
1P、舒适状态改变 与骨折伤筋、气滞血瘀有关
③指导病人采取预防或减轻疼痛的方法 使其保持良好的心理状态。如深呼吸、 握拳头、听音乐等有助于分散注意力的 方法，减轻疼痛； ④物理治疗：骨折早期用冷疗，中后期 利用中药进行热敷、针灸、按摩等方法， 使其行气消瘀，通经活络而起到止痛作 用。 ⑤必要时遵医嘱给予镇痛药物。
影像检查
影像检查
中医辨证依据 病机：气血损伤，不循于经，气滞血瘀，
不通则痛，故见右肩部疼痛明显，骨折筋 伤，其支撑连接之用丧失，故活动受限 ， 舌红，苔黄，脉弦为气滞血瘀之象。 病位：右上臂部
病性：属实
证属 ：气滞血瘀。
根据病人病情和收集的资料，对 该病人依次提出以下护理诊断
1P、舒适状态改变 与骨折伤筋、气滞血瘀有关 2P、焦虑 与骨折病变难愈，担心功能障碍有关 3P、患肢远端血运循环障碍 与骨折伤筋有关 4P、知识缺乏 对本病饮食、治疗、预后认识不清与未受 过相关教育有关 5P、生活自理能力下降：与骨折活动受限有关 6P、功能锻炼的需要：与肌肉废用性萎缩有关 PC、潜在并发症 ：骨筋膜综合征 术后增加以下护理诊断 1P、桡神经麻痹：与术中骨折复位牵拉伤有关 2P、体温过高 体温37、8 ℃， 与术后炎症吸收热有关 PC潜在并发症 感染、关节僵硬 PC有骨折延时不愈、骨囊肿复发的可能
病因
1、骨发育障碍 成骨不全、石骨症、蜘蛛样指 （趾）等。 2、代谢性疾患 维生素C缺乏（坏血病）、佝偻 病、肾性佝偻病、骨软化症等。 3、内分泌平衡失常 甲状旁腺功能亢进、垂体功 能亢进或减退、肾上腺皮质激素长期应用 后、老年性骨萎缩、性腺功能减退等。 4骨髓炎 多发生于亚急性期。
病因
5、原发骨肿瘤或骨转移瘤 骨囊肿、内生软骨瘤、 骨巨细胞瘤、骨血管瘤、骨肉瘤、尤文瘤、骨 髓瘤、骨转移瘤等。 6、原因不明之疾患 骨纤维异样增殖症、畸形性 骨炎、嗜伊红肉芽肿等。 7、血液病。 8、骨寄生虫病 骨包囊虫病。 9、放射线治疗后。 。
2014ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2月份护理查房
肱骨干病理性骨折辩证施护
查房人：周玺嫔
基本资料介绍
18床 患者郑毅 ，男性，15岁， 于2014年01月25日入院。 中医诊断：疾病诊断：骨折病 疾病证型：气滞血瘀 西医诊断：右肱骨干病理性骨折
现病史
患者自述因打羽毛球挥拍时出现右上臂部疼痛，活动受限2 小时入院，症见：患者神志清醒，精神欠佳，右上臂部肿痛， 右肘及右肩关节活动受限，患肢末端血运、皮肤感觉可，右 腕关节及手指屈伸活动正常。入院后医生予患肢小夹板外固 定，松紧度适宜。于2月6日上午10:00在手术室行右肱骨干 病理性骨折病灶清除、骨折复位锁定钢板内固定+异体骨植 骨术，术中留取病理组织送检；术后三天内患者出现2次发 热，体温在37、5——37、8℃，予补液治疗后，现体温正 常；手术部位伤口敷料外观干洁，患肢肢端血运正常、皮肤 感觉麻木，右腕及右手指背伸活动无力，目前指导患者行患 肢被动活动功能锻炼，患者现纳寐可，二便调。
4P、知识缺乏 对本病饮食、治疗、 预后认识不清与未受过相关教育有关 向病人及家属加强 健康知识宣教，介 绍各项治疗的目的 及注意事项，使其 正确认识疾病减轻 压力，促使病人及 家属积极配合治疗。
4P、知识缺乏 对本病饮食、治疗、 预后认识不清与未受过相关教育有关
1．早期（1-2周）：饮食配合原则上以活血散瘀、 消肿止痛，健脾胃、清淡易消化食品为主 如：冬瓜、淮山、莲藕炖汤、蔬菜、水果、鱼汤、 瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻之食物。 2．中期（2-4周）：瘀肿大部分已吸收，饮食上由 清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生 长的需要，以红枣、杞子、党参、黄芪、炖烫、田 七煲鸡、动物肝脏之类，以补气血及给更多的维生 素及A、D、钙及蛋白质。 3．后期（5周以上）：骨折部瘀肿已吸收,已经开始 有骨痂生长。饮食宜强筋壮骨、补益肝肾、气血之 食物，可以解除禁忌。如：老母鸡汤、骨头汤、筋 类汤等。配合中药口服十全大补汤、补阳怀五汤， 作用补肝肾、养气血，温筋活络药物为主。
康复训练
• 防止瘫痪肌肉过度伸展 选用适当夹板保持肌肉在松 弛位置。 • 如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板。