阿片类药物简介

.分类

1.按化学结构分类分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生

物碱(如吗啡、可待因)，后者主要是提取的罂粟碱，不作用于阿片受体，有平滑肌松弛作用。

2.按来源分类该类药物又可分为天然阿片类、半合成衍生物(如

双氢可待因、二乙酰吗啡)和合成的阿片类镇痛药。合成药物又分为

4 类：①苯哌啶类(phenylpiperidine derivatives )，如哌替啶、芬太尼等；②吗啡烷类(morphinenans)，如左吗喃、左啡诺(levorphanol );③苯并吗啡烷类(bengmorphanS,如喷他佐辛；④二苯甲烷类(diphenylmethanes )，如美沙酮(methadone),右丙氧芬(dextroproxyphene )、镇痛新(pentazocine )

3.按受体类型分类可分为U、K、3受体激动剂，该3种受

体的分子结构已被确定，并被成功克隆。然而阿片类受体在中枢神经系统内分布以及对不同阿片受体配型的结合能力存在差异。阿片受体内源性配体为脑啡肽、强啡肽和内吗啡肽(en domorph ine)。这些五肽物质分别有不同的基因编码，对不同阿片受体的亲和力不同。脑啡肽对5受体有较强的选择性，强啡肽对K受体有较强的选择性，卩受体的内源性配体为内吗啡肽，内吗啡肽在中枢神经系统内与□受体成镜像分布，其结合力比对5和K受体强100倍以上。而以前所认为的B内啡肽并不是卩受体的内源性配体。

4.按药理作用分类阿片类镇痛药又可分为激动药（吗啡、芬太尼、哌替啶等），激动一拮抗药（喷他佐辛、纳布啡等），部分激动药（丁丙诺啡）和拮抗药（纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮等）。

5.根据阿片类药的镇痛强度分类临床分为强阿片药和弱阿片药。弱阿片药如可待因、双氢可待因，强阿片药包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼。弱阿片药主要用于轻至中度急慢性疼痛和癌痛的治疗，强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持的辅助用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛的治疗。

二.作用与临床应用

主要作用就是镇痛镇静、中枢性镇咳、缩瞳、止吐、扩张血管、收缩平滑肌、抑制呼吸。广泛应用于术前准备、全麻诱导与维持、术后镇痛、分娩镇痛、局麻强化、慢性疼痛和癌痛治疗。

三.作用机制

通过增加钾离子外流使突触后膜超极化

突触前作用阻止钙再摄取，因而抑制神经递质释放，阿片类药物已被证明能够抑制许多神经递质的释放，包括P物质、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、谷氨酸和5羟色胺等

阿片类镇痛药作用于中枢神经不同位点，可产生特殊的镇静和兴奋作用，例如，吗啡兴奋迷走神经核，而抑制仅隔数毫米远的呼吸中枢.

神经元兴奋机制往往是对抑制性中间神经元的抑制阿片类药物的镇痛

作用机制是多平面的：外周神经有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。

四.不良反应

一、便秘

便秘是阿片类药物最常见的不良反应，大多数患者需使用缓泻剂预防便秘。患者不会因长期用药而对阿片类药物的便秘不良反应产生耐受，因此，便秘不仅出现于用阿片类药物初期，而且还会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。某些患者使用阿片类药物时，出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关，通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。因此，预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。医师一旦为患者用阿片类镇痛药物，就应该同时用预防便秘的缓泻剂。

1.预防①多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动；②

缓泻剂：适量用番泻叶、麻仁丸或便乃通等缓泻剂。应告诉患者如何根据个体情况调节饮食结构、调整缓泻剂用药剂量，并且养成规律排便的习惯。如果患者3天未排大便就应给予更积极的治疗。

2.治疗①评估便秘的原因及程度；②增加刺激性泻药的用药剂量；③重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻药）：硫酸镁30~60ml , qd，比沙可啶2~3片，qd ,比沙可啶直肠内灌肠，qd ;乳果糖30~60ml , qd :山梨醇30ml , q12h ,连用3 次，继后必要时重复用药；④必要时灌肠；⑤必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药

物。

二、恶心、呕吐

阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约30 %，—般发生于用

药初期，症状大多在4~7天内缓解。患者是否出现恶心呕吐不良反

应及其严重程度有较大的个体差异。癌症患者既往化疗过程中恶心呕吐反应严重者，初用阿片类药物容易产生恶心呕吐。患者出现恶心呕吐时，应排除其他原因所致的恶心呕吐，如便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等。恶心呕吐一般出现在用药初期1周内，随着用药

时间的延长，症状会逐渐减轻，并完全消失。

1.预防：初用阿片类药物的第1周内，最好同时给予胃复安等止吐药预防，如果恶心症状消失则可停用止吐药。避免发生便秘可能会减少难治性恶心呕吐的发生。

2.治疗：轻度恶心可选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度恶心呕吐应按时给予止吐药，必要时用恩丹西酮或格拉西酮。对于持续性重度恶心呕吐的患者，应了解是否合并便秘。由于便秘可能加重恶心呕吐反应，因此对于严重恶心呕吐的患者，应注意及时解除便秘症状。恶心呕吐持续1周以上者，需减少阿片类药物用药剂量或换用药物，也

可以改变用药途径。

三、嗜睡及过度镇静

少数患者在最初几天内可能出现，数日后症状多自行消失。

部分患者因长时期受疼痛困扰而失眠，初用阿片类药物镇痛治疗数日内的过度镇静状态可能与疼痛控制后嗜睡有关。如果患者出现显著的过度

镇静症状，则减低阿片类药物用药剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。少数情况下，患者的过度镇静症状持续加重，此时应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。患者出现嗜睡及过度镇静时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因，如使用其他中枢镇静药、高钙血症等。

1•预防：初次使用阿片类药物时剂量不宜过高，剂量调整以25 % ~50 %幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎滴定用药剂量。

2.治疗：减少阿片类药物用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他镇痛药物，或改变用药途径。除茶、咖啡等饮食调节外，必要时可给予兴奋剂治疗，如咖啡因100~200mg ,

口服，q6h，哌甲酯5~10mg，分别于早上和中午用药：右旋苯丙胺

5~10mg，口服，1次/日。

四、尿潴留

尿潴留发生率低于5 %。某些因素可能增加发生尿潴留的危险性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉术后，使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可能增加至30 %。在同时使用镇静剂的患者中，尿潴留发生率可能高达20 %。

1•预防：避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间。

2.治疗：诱导自行排尿可以采取流水诱导法或热水冲会阴部法和/或膀胱区按摩法。诱导排尿失败时，可考虑导尿。对于难以缓解的持