阿片类镇痛药=最实用

第二节 吗啡类阿片受体激动剂 吗啡（Morphine)
[体内过程]： 1.口服易自胃肠道吸收，但首关消除明显→不能口服; 2. 生物利用度为 25%; 3. 临床皮下注射给药(30min 起效); 4. 少量通过血脑屏障进入中枢；但足以发挥中枢性药理作用； 5. 主要在肝脏代谢:
吗啡→ 在肝脏内与葡萄糖醛酸结合 →吗啡的代谢产物(吗啡-6-葡糖醛酸)具有药理活性; 6. 吗啡的代谢物及小量游离型自肾排泄; 7.少量经乳汁排泄,也可通过胎盘进入胎儿体内;
哌替啶 二氢埃托非
仅限医疗机构使用 仅限二级以上医疗机构使用
阿片类镇痛药 第一节：概述：
疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚 或心血管和呼吸方面的变化。
它既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾 病的常见症状.
剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱， 甚至诱发休克。
尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，撤除刺激立即消失。 由 Aδ-类纤维传导。 慢痛（钝痛）(chronic pain, slow pain, blunt pain) 定位不明确的烧灼痛，发生较慢，持续时间较长。 疼痛除了使患者感受痛苦外，常伴有情绪、心血管和呼吸等方面的变化。剧痛常引起
失眠或其它生理机能的紊乱，甚至引起休克。由无髓鞘的 C-类纤维传导。
升高颅内压由于抑制呼吸引起 CO2 潴留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高。
三. 平滑肌:
1.提高胃肠道张力 --止泻、致便秘:
(1).胃肠道平滑肌张力增强,使蠕动减少;
(2).使回盲瓣括约肌和肛门瓣括约肌收缩;
(3).中枢抑制作用,病人便意和排便反应都减弱;
(4).此外还能抑制消化液分泌,可导致便秘;
1.用于非细菌性腹泻;
2.用阿片酊, 0.05%复方樟脑酊。
禁忌症 新生儿、婴儿 禁用于孕妇、产妇、哺乳妇——对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程 禁用于支气管哮喘及肺心病患者——呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩 颅脑外伤、颅内压增高者禁用 (脑血管扩张) 肝功能不全者慎用；胆绞痛者不能单独使用 诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛 阿片类药物副作用及其处理 ①.便秘 应注重预防性治疗,在计划长期予以吗啡类药物治疗疼痛时,就应考虑到便秘
2.Oddi 氏约肌收缩 -- 胆内压升高:
胆道括约肌痉挛性收缩,使胆道内压升高,胆汁排出困难,可诱发胆绞痛;
3.提高膀胱括约肌张力,输尿管收缩
--尿潴留;
4.治疗量对支气管平滑肌兴奋作用不明显；
大剂量→促组胺释放→收缩支气管平滑肌，：
--诱发支气管哮喘;
5.对抗缩宫素对子宫平滑肌的兴奋作用
--延长产程。
麻醉药 品。第 一类精 神药品
门诊
一般患 者
针剂 控缓释 制剂
其他剂 型
1 次常用量 不超过 7 日常用量
不超过 3 日常用量
癌痛。 中重度 非癌痛
患者
针剂 控缓释 制剂 其他剂
型
不超过 3 日常用量 不超过 15 日常用量
不超过 7 日常用量
住院
每日常用量
第二类 精神药 门诊。住院都是
品
7 日常用量；慢性病可适当延长
1806 年，德国药师 Sertüner 提纯出吗啡（Morphine)
1832 年，Robiquet 发现甲基吗啡（可待因
1874 年，二乙酰吗啡（海洛因）合成。
第二次世界大战前后合成了哌替定、美沙酮等一系列具有吗啡样作用的药物，具有强
大的镇痛作用，可用于各种原因引起的急、慢性疼痛。
镇痛药的使用原则：
8. T 1/2=2.5～3 h.
阿片受体在脑内的分布部位及功能:
1.脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质:-----痛觉的传入、整合及感受;
2.边缘系统、蓝斑核:-----情绪及精神活动;
3.中脑盖前核:-----缩瞳;
4.延脑孤束核:-----镇咳、呼吸抑制、外周交感活性降低;
情绪反应， 并可伴有欣快感。 对多种疼痛有效（对钝痛的作用>锐痛）。 ⑵ 镇咳：直接抑制咳嗽中枢，延髓孤束核 ⑶ 抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液 CO2 张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中 枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减至 3-4 次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。 ⑷缩瞳：中脑盖前核 兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。 (5)恶心.呕吐； 脑干极后区 (6)肌张力增强 二、平滑肌 ⑴ 兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力,减缓推进性蠕动,引起便秘，用于止泻。 ⑵ 收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛。提示：胆绞痛 时合用阿托品。 （3)大剂量时收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。 (4)提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留。 (5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。 三、 心血管系统 ⑴ 扩张阻力血管及容量血管，有时引起体位性低血压。这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、
控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。 躯体痛（Somatic pain):快痛、慢痛,对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。 内脏痛（Visceral pain)：对牵张、炎症刺激敏感。 神经痛 (Neuropathic pain)：多由神经损伤或兴奋性增高引起，呈发作性或持续性，
一般镇痛药无效。 躯体疼痛分两类： 快痛（剧痛）： （Fast pain,acute pain,sharp pain)
镇静催眠药巴比妥类、BDZ 类；中枢兴奋药苯丙胺类；致幻剂麦角二乙胺
3. 其它类：
烟草、酒精、挥发性有机溶剂
药物依赖性 （Drug dependence)： 药物与机体的相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强
迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免 由于断药所引起的不舒适。 身体依赖性 （Physical dependence)：
神经肽类: P 物质（SP）、神经激肽（NKA、NKB)
经典递质类：Glu）、GABA、5－HT、
NA、腺嘌呤.
阿片肽类（opioid peptides）亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、β－内啡肽、强啡肽、
内吗啡肽等。
镇痛药（Analgesics)是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或
5.脑干极后区、孤束核、迷走神经背核:-----胃肠运动.
二. 心血管系统
对心脏无影响，抑制血管平滑肌
1. 促进组胺释放 --- 扩张微血管:
吗啡扩张皮肤血管，病人脸、颈、胸部皮肤发红；
2.中枢交感张力降低 --- 体位性低血压:
抑制血管运动中枢，扩张外周容量血管及阻力血管；
3.CO2 潴留 --- 扩张脑血管，升高颅内压:
与疼痛产生有关的物质：
绝大多数情况下，伤害性神经末稍的有效刺激即为化学物质，
包括:
神经递质类（5-HT、组胺、ACh）、
激肽类（缓激肽、赖氨酰缓激肽）、
代谢产物（ATP、ADP、H+、K+）、
前列腺素类（PGE2）、
辣椒素（Capsaicin）。
与疼痛传导有关的神经递质和调质：
许多物质参与了痛觉信号的传递和调控过程，包括：
消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。
镇痛药按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可以分为两大类。
其一是主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时， 意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，这类镇痛药称为麻醉性镇痛药。
其二是作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等） ， 同时具有解热、抗炎作用—解热、镇痛、抗炎药。
2.吗啡用于心源性哮喘的机制:
(1).扩张外周血管:
减轻回心血量,减轻心脏负荷,有利于肺水肿消除;
(2).抑制呼吸中枢: 降低呼吸中枢对 CO2 的敏感性,使呼吸频率减慢,消除窒息感;
(3).镇静作用:
消除恐惧感,降低心肌耗氧量.
三.吗啡：可作为麻醉辅助用药.
1.麻醉前用药;
2. 手术中用药;
四.止泻：
因为疼痛的性质和部位是很多疾病的重要表现和诊断依据，在诊断未明时，不宜轻易使
用镇痛药，以免掩盖病情，贻误诊断和治疗
药物依赖性和药物滥用
精神活性药物(psychoactive drugs)
麻醉药品（narcotic drugs)
阿片类、可卡因、大麻等
2. 精神药物（psychotropic substance）
(2).人工合成镇痛药:
哌替啶(度冷丁)、芬太尼、喷他佐辛等；
(3).其他镇痛药：
曲马朵、布桂嗪(强通定)、延胡索乙素。
阿片受体激动药：吗啡、哌替啶、芬太尼
阿片受体激动-阻断药：喷他佐辛
阿片受体阻断药：纳洛酮
非阿片类中枢性镇痛药：曲马朵
镇痛药发展简史
最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物阿片(opium)
镇痛作用：（以芬太尼为 1）
衍生物
镇痛强度
阿芬太尼
1/4
芬太尼
1
瑞芬太尼
2～4
舒芬太尼
5～10
持续时间 1/3 1（30min）
1/4(超短效) 2
【药理作用】 1. CNS 系统 ⑴ 镇痛镇静： 吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室 及导水管周围灰质的阿片受体，产
生强大的镇痛作用。 吗啡也能激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等
促组胺释放和扩张外周血管等作用有关。 (2)呼吸抑制，CO2 潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。 四、其它：