常用阿片类镇痛药物
治疗疼痛的药物——阿片类镇痛药
第二节吗啡吗啡为纯天然阿片类生物碱。
1806年德国化学家F.W.A.Serturner从鸦片中提出纯品吗啡；1847年Knorr确定其分子式；上世纪20年代初J.M.Gulland和R.Robinson提出吗啡的化学结构；1952年M.Gates和G.Tschudi人工合成了吗啡，才正式确定了其化学结构。
虽历经一百余年，吗啡仍然是目前使用最为广泛的阿片类药物之一，因其止痛效果确切、价格低廉而被世界卫生组织（WHO）推荐为阿片类镇痛药物的标准用药，通常也作为其他阿片类药物临床评估的参考。
化学结构：分子式：C17H19NO3分子量：285.37一、药动学吗啡口服易吸收，由于肝脏和消化道的首过效应（first-pass effect），其生物利用度为30%～40%，控缓释制剂与即释制剂生物利用度相近，直肠给药生物利用度变异比较大。
皮下、肌肉和静脉注射吗啡无首过效应，生物利用度接近100％。
吗啡的pKa为7.9，进入血管内的吗啡约有1/3与血浆蛋白结合，其余在生理pH下呈游离状态，并迅速分布于人体大多数组织中,包括实质性脏器、空腔脏器甚至体液、皮肤、毛发等,其表观分布容积（apparent volume of distribution，Vd）约为1.0～4.7 L/kg。
只有游离状态的吗啡可通过血-脑脊液屏障和胎盘组织。
吗啡的辛醇/水（octanol/water）分配系数在pH7.4时为1.42，呈低脂溶性，亲水性强，虽然吗啡在机体内分布广泛，但其组织穿透力弱，因而只有极少部分吗啡（静脉注射后不到1％）能够透过血-脑脊液屏障发挥镇痛作用。
吗啡血浆清除率（plasma clearance）为0.9～1.2 L/（kg·h），主要在肝脏代谢。
5%左右去甲基化生成去甲吗啡(normorphine)，60％～80％葡萄糖醛酸化，其分子结构上3位和6位的羟基分别被葡糖醛酸替代，生成吗啡-3-葡萄糖醛酸(morphine-3-glucuronide，M3G)和吗啡-6-葡萄糖醛酸(morphine-6-glucuronide，M6G)。
治疗疼痛的药物——阿片类镇痛药(3)
第二节吗啡吗啡为纯天然阿片类生物碱。
1806年德国化学家F.W.A.Serturner从鸦片中提出纯品吗啡；1847年Knorr确定其分子式；上世纪20年代初J.M.Gulland和R.Robinson提出吗啡的化学结构；1952年M.Gates和G.Tschudi人工合成了吗啡，才正式确定了其化学结构。
虽历经一百余年，吗啡仍然是目前使用最为广泛的阿片类药物之一，因其止痛效果确切、价格低廉而被世界卫生组织（WHO）推荐为阿片类镇痛药物的标准用药，通常也作为其他阿片类药物临床评估的参考。
化学结构：分子式：C17H19NO3分子量：285.37一、药动学吗啡口服易吸收，由于肝脏和消化道的首过效应（first-pass effect），其生物利用度为30%～40%，控缓释制剂与即释制剂生物利用度相近，直肠给药生物利用度变异比较大。
皮下、肌肉和静脉注射吗啡无首过效应，生物利用度接近100％。
吗啡的pKa为7.9，进入血管内的吗啡约有1/3与血浆蛋白结合，其余在生理pH下呈游离状态，并迅速分布于人体大多数组织中,包括实质性脏器、空腔脏器甚至体液、皮肤、毛发等,其表观分布容积（apparent volume of distribution，Vd）约为1.0～4.7 L/kg。
只有游离状态的吗啡可通过血-脑脊液屏障和胎盘组织。
吗啡的辛醇/水（octanol/water）分配系数在pH7.4时为1.42，呈低脂溶性，亲水性强，虽然吗啡在机体内分布广泛，但其组织穿透力弱，因而只有极少部分吗啡（静脉注射后不到1％）能够透过血-脑脊液屏障发挥镇痛作用。
吗啡血浆清除率（plasma clearance）为0.9～1.2 L/（kg·h），主要在肝脏代谢。
5%左右去甲基化生成去甲吗啡(normorphine)，60％～80％葡萄糖醛酸化，其分子结构上3位和6位的羟基分别被葡糖醛酸替代，生成吗啡-3-葡萄糖醛酸(morphine-3-glucuronide，M3G)和吗啡-6-葡萄糖醛酸(morphine-6-glucuronide，M6G)。
第15章 阿片类镇痛药
吗啡药理作用—中枢作用
(5)催吐：
兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ）引起恶 心和呕吐。
1.生理情况下对阿片受体不引起效应
2.能快速对抗阿片类药物过量中毒所致的呼 吸抑制和血压下降等 3.对各种应激状态下内源性阿片系统激活所 产生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等系列症 状有明显对抗作用
作用于中枢神经系统，选择性抑制或消除痛 觉。减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪，不影 响意识。镇痛作用强大，反复用易成瘾。 2.解热镇痛抗炎药（非甾体抗炎药）
抑制体内PG的生物合成，镇痛作用较弱，同时 兼有解热、抗炎作用。用于各种钝痛，无成瘾性。
罂粟
鸦片
吗啡
可待因
海洛因
冰毒
摇头丸
大麻
镇痛药（analgesics）
4.支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤者禁用
芬太尼
• 为强效镇痛药，镇痛效力是吗啡的80倍。
• 起效快，持续时间短。
• 镇痛剂量时对呼吸抑作用轻，成瘾性小。
• 与氟哌利多合用产生“神经阻滞镇痛”效果 ，适用于某些小手术或医疗检查。
• 可用于各种剧痛。
美沙酮
• • •
镇痛效价强度与吗啡相同，但耐受性 和成瘾性发生缓慢，停药后戒断症状轻。 广泛用于吗啡或海洛因成瘾者的脱毒 治疗。 适用于创伤、术后、晚期癌痛及多种 原因引起的剧烈疼痛。
第15章
阿片类镇痛药
概述
疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害
常用阿片类药物
糖皮质激素类药物
总结词
糖皮质激素类药物是一种类固醇激素，具有强大的抗炎、免疫抑制和抗过敏等作用，常用于治疗严重的肌肉骨骼 疾病和其他自身免疫性疾病。
详细描述
糖皮质激素类药物包括泼尼松、地塞米松等，它们可以抑制免疫反应、减轻炎症和过敏反应，同时也可以促进蛋 白质合成和骨基质形成。这些药物通常用于治疗系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病等自身免疫性疾病， 以及某些血液系统疾病和恶性肿瘤。
06
心血管系统药物
抗高血压药
甲基多巴
通过抑制脑内多巴胺重摄取，使神经末梢多巴胺 浓度升高而发挥抗高血压作用。
肾上腺素
通过激动α、β受体，使血管收缩，血压升高，但 作用不稳定，易产生耐受性。
去甲肾上腺素
仅激动α受体，使血管收缩，血压升高，但作用较 肾上腺素持久。
抗心绞痛药
硝酸甘油
通过扩张冠状动脉和外周血管，降低心肌耗 氧量，改善心肌缺血区供血而抗心绞痛。
抗泌尿系感染药
01
磺胺类抗菌药
如磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑等，通过竞争性结合敏感微生物的核蛋白体P
位点而抑制细菌的蛋白质合成。
02
β-内酰胺类抗菌药
如青霉素类、头孢菌素类等，通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作
用。
03
大环内酯类抗菌药
如红霉素、阿奇霉素等，通过抑制细菌蛋白质合成和细胞质分裂而发挥
抗菌作用。
佐匹克隆
一种非处方药，具有镇静和抗焦虑作 用，可用于治疗失眠、焦虑和抑郁等 病症。
02
肌肉骨骼系统药物
非甾体抗炎药
总结词
非甾体抗炎药是一类具有抗炎、镇痛、解热等作用的药品，常用于治疗轻至中 度的肌肉骨骼疼痛和其他疼痛。
详细描述
常用阿片类药物-0411
三种阿片类药物的结构
CH3
N CH2
CH3 N
CH2
HO
O
吗啡
CH3O
OH
CH3O
O
OH
可待因
CH3
N
H CH2 H
O
OH
双氢可待因
阿片类药物之最
最古老
最有效
与人体最具亲和力 可各种途径用药
安全：起效时间与半衰期相近，可使 用阿片受体拮抗剂纳络酮解毒；
无极量：可随时加量，效果较好，副 作用较少．
多途径给药：口服 直肠 阴道 皮下 肌 注 硬膜外 蛛网膜腔
双氢可待因
双氢可待因(1)
普通片 药名：酒石酸双氢可待因片 英文名：Dihydrocodeine Tartrate 规格：30mg/片 生产：青海制药集团有限公司
口服吸收迅速，完全，在体液内分布均匀， 大部分在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏 有毒，以葡萄糖醛酸结合物形式或从肾脏 排泄，半衰期一般为1-4小时。
【功能主治】 用于癌性痛及术后止痛、关节 痛、神经痛及偏头痛。
【用法及用量】每次口服0.25-0.5g，１日3-4 次。１日量不宜超过4g。
【不良反应和注意】对胃肠道刺激较少，不 引起胃肠道出血。但可引起恶心、呕吐、 出汗、腹痛及面色苍白等。剂量过大可引 起肝脏损害，极少数严重者可致昏迷甚至 死亡。
阿片受体
70s初证实脑内有阿片受体，而且各种镇痛药 与阿片受体的亲和力与它们的镇痛效力之 间呈现高度相关性
阿片受体可分为μ、δ、κ、及σ型，μ、 δ及σ型各又可分为1和2两种亚型
阿片类药物对不同型受体的亲和力及内在活 性不完全相同
第二节 阿片类镇痛药
第二节阿片类镇痛药一、作用机制阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药( narcotic analgesics ),就是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。
除少数作用弱的药物以外,此类药物若使用不当多具有成瘾性,但用于医疗目的并不会带来太大问题。
研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时,成瘾的发生率极低。
表附录1-2 阿片受体激动后的作用阿片类药物的镇痛作用机制就是多平面的:外周神经有阿片受体;阿片药物可与位于脊髓背角胶状质(第二层)感觉神经元上的阿片受体结合,抑制 P 物质的释放,从而阻止疼痛传入脑内;阿片物质也可作用于大脑与脑干的疼痛中枢,发挥下行疼痛抑制作用。
二、阿片类药物的分类阿片类药物有多种分类方法:1、按化学结构:分为不啡类与异喹啉类,前者即天然的阿片生物碱(如不啡、可待因) , 后者主要就是罂粟碱,有平滑肌松弛作用。
表附录1-3 强阿片类药物简表表附录1-4 弱阿片类药物简表2、按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物 ( 如双氢可待因,二乙酰不啡 ) 与合成的阿片类镇痛药。
合成药物又分为四类:①苯丙不啡烷类 (phenylpiperidine derivatives) ,如哌替啶、芬太尼等;②不啡喃类 (morphinenans) ,如左不喃;③苯异不啡烷类 (bengmorphans) ,如喷她佐辛;④二苯甲烷类 (diphenylmethanes) ,如美散酮。
3、按受体类型可分为μ、κ、δ受体,该三种受体的分子结构已被确定,并被成功克隆。
从功能上还可能存在ε与δ受体,并可能进一步分为μ 1 、μ 2 、κ 1 、κ 2 、κ 3 与δ 1 、δ 2 等亚型。
表 3-2 为受体激动后的药理作用。
4、按药理作用分,阿片类镇痛药又可分为激动药 ( 不啡、芬太尼、哌替啶等 ) ,激动一拮抗药( 喷她佐辛、纳布啡等 ) ,部分激动药(丁丙诺啡)与拮抗药 (纳洛酮等) 。
激动—拮抗药又称部分激动药,主要激动κ受体,对δ受体也有一定激动作用,而对μ受体则有不同程度的拮抗作用。
镇痛常用药介绍
NSAIDs用于术后镇痛的主要指征
常用的口服NSAIDs 注射用NSAIDs
NSAIDs用于术后镇痛的主要指征 中小手术后镇痛
大手术与阿片药物或曲马 多联合或多模式镇痛，有 显著的阿片节俭作用 大手术后PCA停用 后，残留痛的镇痛
中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009
联合应用NSAIDs和阿片类药物获益更多
术后常用镇痛药物介绍
– 阿片类药物
– 对乙酰氨基酚
– NSAIDs
疼痛常用三种药物疗法
1
阿片类镇痛药
• • 按镇痛强度分类 按药理作用分类
2
非阿片类药物
• • 对乙酰氨基酚 非甾体类抗炎药 (NSAIDs)
3
镇痛辅助用药
• 抗抑郁药
• 抗惊厥药 • 激素类药物 • 局部麻醉剂/抗心律失常药
• 其他药物
芬太尼
哌替啶 可待因 羟考酮 曲马多
• 手术前、中、后期等剧烈疼痛
• 各种剧烈疼痛 • 中度以上疼痛 • 各种原因引起的中、重度疼痛 • 中重度疼痛
中华人民共和国卫生部. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:30-31
阿片类镇痛药的优势及不足之处
疗 效
优点： 镇痛作用最强 无剂量封顶效应 缺点： 对运动痛疗效较差, 不利于术后早期活动和促进恢复1 便秘2——最常见，持续存在于治疗全过程 恶心呕吐2 尿潴留2 瘙痒2 嗜睡及过度镇静2 眩晕2 呼吸抑制2——最危险，致死性 药物耐受、滥用及成瘾问题1,2
选择性COX-2抑制剂可迅速通过血脑屏障
研究表明：单支剂量帕瑞昔布40mg静脉注射可迅速转化为伐地昔布 ，15分钟即 可透过血脑屏障 脑脊液中伐地昔布浓度(ng/mL)
常用阿片类药物-0411
泰勒宁在癌痛中的应用
泰勒宁作为一个中等强度镇痛药，由于其起效 快速，作用机理不同于吗啡。在癌痛治疗中遵 循“IBC”原则，即
I Initial Pain
初发痛（中度疼痛）
B Breakthrough Pain
爆发痛
C Co-administration in Severe Pain 重度疼痛联合应用
剂量转换
药物名称
等效剂量
倍数
羟考酮
20mg
1
吗啡
30-40mg
1.5-2
二氢可待因
80mg
4
羟考酮控释片(4)
不良反应 常见（>5%）: 便秘、恶心、困倦、眩晕、呕吐、瘙痒、头痛、
口干、出汗、乏力 少见（1%以下）:
全身性：以外创伤、胸痛、面部水肿、颈痛 心血管：偏头痛、昏厥、血管扩张、ST下降 消化：吞咽困难、嗳气、胀气、胃肠紊乱、食欲增加 神经：步态异常、焦虑、失眠、抑郁、幻觉、感觉迟钝、
口服吸收迅速，完全，在体液内分布均匀， 大部分在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏 有毒，以葡萄糖醛酸结合物形式或从肾脏 排泄，半衰期一般为1-4小时。
【功能主治】 用于癌性痛及术后止痛、关 节痛、神经痛及偏头痛。
【用法及用量】每次口服0.25-0.5g，１日3-4 次。１日量不宜超过4g。
【不良反应和注意】对胃肠道刺激较少， 不引起胃肠道出血。但可引起恶心、呕吐、 出汗、腹痛及面色苍白等。剂量过大可引 起肝脏损害，极少数严重者可致昏迷甚至 死亡。
片;退热净;雅司达 ,泰诺林,泰诺,斯耐普，一 粒清
【外文名】 Paracetamol,Acetaminophen,Fortolin,Panodol, Snaplets, Sufferin, Tylenol