重型颅脑损伤ICU治疗的要点

重型颅脑损伤ICU治疗的要点

摘要：重型颅脑损伤是指由于车祸等原因导致的头部受到猛烈碰撞后造成的颅

脑损伤，这类患者情况往往比较危及，如果治疗时间稍微耽误或护理方式稍有不慎，就很有可能导致患者死亡。这类患者往往需要到ICU内进行重症监护，需要

24小时护理治疗保护。那么在ICU中关于重型颅脑损伤的治疗要点有哪些，该如

何正确护理这类患者，护理要点又有哪些，下面便是关于这些问题的相关介绍。

关键词：重型颅脑损伤 ICU

一、治疗方法

1、镇痛镇静联合无创颅内压监测

由于创伤对中枢神经系统的严重刺激，会使患者产生严重的躁动症状。同时，由于创伤和监护室的隔离所引起的恐惧、焦虑和抑郁，以及疼痛、不适、睡眠异

常等不利因素，会进一步加重患者烦躁不安的心理。患者过度躁动不仅影响正常

治疗措施的实施，而且干扰了正常意识的判断，导致对疾病的错误评价。因此，

实施镇痛镇静治疗有其合理性和必要性，但由于患者的基本情况较差，普通镇痛

镇静药物的不良反应会导致严重的不良后果，甚至死亡。因此，在重型颅脑损伤

的治疗中，使用镇静剂是有争议的，选择安全有效的镇静剂具有积极意义。

根据重型颅脑损伤的特点和镇静剂的使用情况，常有以下看法。

首先，镇痛镇静药是缓解颅脑损伤患者严重躁动的治疗措施。因此，在临床

应用中要非常慎重，严格控制镇痛镇静药的用量和有效时间，密切关注可能出现

的药物不良反应，及时给予针对性干预；其次，要选择起效快、见效快的药物，

从而获得快速有效的镇静作用，减少患者躁动和其他不良刺激，减少镇静剂的毒

副作用。临床研究结果表明，镇痛镇静联合无创颅内压监测能有效地消除和缓解

脑损伤引起的临床症状和功能障碍，临床效果较好。患者的预后评价及优良预后

率均明显优于其他镇静镇痛方法，充分肯定了镇静镇痛联合颅内压无创监测治疗

重型颅脑损伤对减轻神经损伤、提高患者预后生活质量的重要意义，显示该方法

不良反应少，重型颅脑损伤治疗的安全性和可靠性高。

因此，基于以上特点，阿片类药物如舒芬太尼、瑞芬太尼作为目前ICU常用

镇痛药，异丙酚可作为ICU的镇静药物。与传统的安定镇静药及吗啡、芬太尼镇

痛药物相比，异丙酚镇静作用，舒芬太尼、瑞芬太尼镇痛迅速，用量小，安全可控，有效避免了因使用不当而引起的过度镇痛镇静风险，而且这些药物本身的不

良反应较传统药物相比不良反应少，中枢神经系统紊乱、消化和呼吸抑制明显减弱，符合重型颅脑损伤的镇静治疗要求。

由于重型颅脑损伤以意识障碍为主，为免延误对病情的观察、神志的评估受

影响，对于镇痛镇静治疗策略上要优化，原则上以镇痛为先，有效镇痛基础上辅

以适度镇静，提倡滴定式给药、据病情调整药物。同时严密生命征监护，对呼吸、循环变化格外关注。

2、大骨瓣开颅减压术

手术治疗是重型颅脑损伤的主要治疗方法。从20世纪90年代到本世纪初，常规

开颅减压术已被用于治疗重型颅脑损伤。但手术总有效率仅为80%左右，术后易

出现迟发性血肿、急性脑膨出、切口脑脊液漏等并发症。因此，我们需要寻找治

疗重型颅脑损伤的新方法。大瓣开颅术是在传统开颅术基础上发展起来的一种重

型颅脑损伤的治疗方法。手术与传统开颅术最大的区别在于：传统开颅术主要选

择患者颞顶部与额颞部之间的部分作为手术路径，而大瓣开颅术手术路径选择病

人的大皮瓣。大量的临床实践证明，大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤不仅有效，

而且术后并发症发生率低，能有效减少手术对患者脑神经的损伤。在临床上大骨

瓣开颅术的临床疗效、并发症发生率及再手术率均明显优于其他手术方式。大骨

瓣开颅术是治疗重型颅脑损伤的最佳方法。

3、遵循损伤控制手术的理念，有效处理多发伤

重型颅脑损伤往往合并多发伤，与单次损伤相比，程度更为严重。死亡率和致残

率都很高，是造成外伤性死亡的主要原因之一。在重型颅脑损伤合并多发伤的治

疗中，学者认为应贯彻损伤控制外科的理念。除强制手术外，应尽快纠正严重的

内环境因素紊乱，无论是大骨瓣手术还是腹部脏器损伤出血的剖腹手术，都应尽

可能通过简单有效的外科手术控制致命的活动性出血，然后进一步止血通过ICU

复苏终止致死性三联征的恶性循环，从而改善患者的预后。

4、颅内压的控制：在维持正常血浆渗透压的基础上，交替使用甘露醇速尿和人

血清白蛋白；所有颅内压高的患者均采用32-35℃亚低温，辅以冬眠合剂，辅助

呼吸。亚低温治疗可降低脑细胞耗氧量，减轻脑水肿，促进脑细胞结构和功能的

修复。

5、并发症的防治：重型颅脑损伤主要表现为丘脑和脑干损伤，结合其他器官损伤，更易发生各种并发症，特别是肺部感染和应激性溃疡。针对肺部感染，应加

强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，进行痰培养，根据药敏试验结果合理选

用抗生素，早期翻身敲背协助病人排痰；术后第二天放置胃管，早期肠内营养支

持可增加患者的抵抗力，减少并发症，调节肠功能，促进肠黏膜细胞增殖，此外，应用抗酸剂和胃粘膜保护剂可有效预防和治疗应激性溃疡的发生。

6、二重性脑损伤的防治：包括常规气管切开术，保持呼吸道通畅，持续低流量

吸氧，必要时辅助呼吸，维持正常氧分压；抗休克，补充血容量，维持正常脑灌

注压；如有闭合性胸腹部损伤，在抗体克的同时，可根据患者情况进行手术治疗，但应尽量避免不必要的外科处理，以减轻应激；预防和治疗刨伤性脑血管痉挛，

长期脑血管痉挛和狭窄会导致脑血流减少、脑缺血、缺氧，加重脑损伤；控制血

糖水平，葡萄糖可自由通过血压屏障，增加脑组织渗透压，加重脑水肿，而严重

脑损伤患者血糖水平的升高，已成为影响脑损伤患者预后的最突出因素之一，这

已被越来越多的临床和实验研究所证实。

二、早期ICU康复治疗的特点

1、早期康复治疗可缩小神经元坏死范围，可激活早期“即刻基因”。因此，康复干预越早越好。在国外广泛应用于重型脑损伤的早期治疗，一些医生认为重型脑损

伤应该从一开始就参与康复干预治疗。急性期应评估脑损伤的严重程度，预测预后，为进一步的康复治疗提供依据。

2、术后早期康复应以恢复神经系统生理平衡为基础，以临床药物治疗为中心，

采用其他康复治疗方法。所有的治疗措施都应以病人的神经功能评估为基础。

3、早期康复工作不是一种特殊的治疗，而是一种综合性、多学科的综合治疗。

应在神经外科医生的指导下进行，对病人的治疗应采取治疗、康复和护理相结合

的方法。

参考文献

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