保险人伤理赔研究系列：浅谈寿险公司理赔服务

浅谈寿险公司理赔服务

一、寿险公司理赔服务现状分析

保险理赔是保险产品的核心价值体现。保险产品有别于其他的一般商品，一般商品从购买开始就可以逐渐地凸显产品的价值，而保险产品只有于风险发生时才能显示它的价值及保障作用。保险理赔作为体现保险产品保障作用的关键环节，消费者对于保险理赔服务的期望值较高，而保险公司也深知理赔服务的重要性，于近年纷纷推出各项理赔服务，促使理赔服务程序更快更简便。然而，理赔服务不可避免的仍会受到医疗环境、人员素质及专业程度等各方面的影响。

(一）医疗环境

寿险理赔业务绝大部分或多或少与医疗处理相关。保险公司理赔人员审核医疗案件的主要依据为医院病历资料，而在现行医疗环境中，医生的职业道德水平参差，存在幵大处方，过度医疗等情况，少数民营医院过分追求利润，夸大宣传、医疗作风欠佳，缺乏有效监管等情况时有发生，种种情况，为少数不良分子试图骗赔，作假提供了操作空间。另一方面，由于医疗环境的不理想，导致保险公司核查成本增加，特别是核查时间的延长会直接影响医疗理赔案件的处理时间，从而影响理赔服务质量。

(二）诚信环境

我国保险业发展迅速，在数量及规模上都有了扩张式的发展，但由于社会上较为推崇金钱至上的观念，从而使许多潜在问题逐步浮现。其中，诚信问题就是较严重的问题之一。

从保险客户方来看主要表现在：一方面，我国保险业正处于发展阶段，保险知识普及率较低，大部分消费者对保险产品及相关法律法规不甚了解，于投保时往往忽略如实告知义务，导致经常出现理赔纠纷。另一方面，某些客户为了获得理赔，釆取一些不法手段，欺骗或慌称发生保险事故，骗取巨额保险金。据有关统计数据显示，国际上某些险种因欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%,其中保险业务的欺诈损失在10%-30%左右，随着保险业的发展，保险欺诈案件也将不断上升。

从保险公司方来看主要表现在：第一，保险代理人的素质参差不齐，因为保

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险行业是一个充分竞争的行业，保险业务的开发和拓展非常艰难，少数保险公司在开拓业务的时候重量不重质，釆取人海战术，冇的业务人员没有深入了解保险条款以及保险理念就去开展业务，容易出现难以向客户清晰地传达保险理念、讲解保险产品的情况，引发各种纠纷。第二，利益趋使保险营销员不规范展业，保险营销员为更快获得佣金，促使客户购买保险，往往于展业时仅强调保险产品的保障利益，而忽略或淡化责任免除事项、客户告知义务。甚至误导投保人，夸大保险责任范围，承诺保障范围以外的理赔，这些情况均导致保险客户对于保险责任涵盖范围产生误解，对理赔期望值过高，而一旦产生理赔时，保险客户与保险公司在期望值上就较难达到平衡。

(三）保险公司理赔审核环境

现行的常规理赔审核处理要求客户搜集资料并提交至保险公司审核。除常见的中请表、病历、收据、清单等资料外，稍复杂的案件可能还涉及病理报告、检查检验报告、工作单位、公安、交通部门等机构出具的证明文件等非专业人员存在理解难度的资料,对于部分病史有疑H吋还耑客户填写相应疾病的问卷等o由于大部分客户不具备医学专业知识，对理赔特别是复杂案件理赔时需递交的资料要求不太了解，因此，往往需要客户再次补充资料，导致理赔程序环节增多，处理时间延长。而早在十多年前，发达国家的保险公司就已实现与医院进行电子数据交换，保险客户无需为纸质账单及病历资料来回奔波于保险公司与医院之间，就目前中国保险理赔情况而言，要实现这一目标仍需长期努力。

现行保险调查途径及方式单一，以保险公司派员实地了解保险事故情况为主，对于复杂案件，特別是涉及骗保骗赔的案件，如果没有医院、司法等相关部门的协助，保险公司将面临较人难度；而相关部门出于对后续可能发生纠纷的顾虑，对于保险公司的调查配合力度不足时有发生。这些情况加大了保险公司对于理赔案件的审核难度。

理赔审核人员的资质要求较高，通常需要具备一定的医学及法律知识，并对保险理念、保险条款有深入的理解和把握。随着保险业的飞速发展，培

二、保险客户所期望的理赔服务

曾有人撰文阐述寿险行业服务，提到保险业需要有律师行业的严谨，也需要有餐饮服务业的职业操守和服务理念，同时需象航空行业一样具有良好的形象，也需具有爱心，为客户提供贴心无微不至的服务。这些描述相当准确的概括了保险服务的特点。保险业是一个综合性的特殊的行业，售卖的是一纸合同，一个对未来的承诺，那么，当兑现承诺的时候，即办理理赔的时候，保险客户所期望的服务是什么？又应如何达到客户的期望？我们从以下几个方面来思考。

(一）实现基本的保险保障功能

保险产品的设计经常包含保障、储蓄、理财、分红等多种全方位的功能，但作为客户的核心需求应当为分散风险的需求，即要求发生保险事故时，保险公司能够及时兑现合同约定的保险责任。

(二）简便、快速、及时

保险理赔是实现保险价值的重要环节。当客户发生保险事故时，合理期望是简便的理赔程序，并能够及时快速的获得赔偿，以抵御或降低风险。因此，保险公司应着力于整合理赔流程，并朝着如何使客户更简便的方向努力，其次，应加快理赔审核时限，避免因理赔款项迟到而减弱保险保障的重要作用。

(三）个性化服务

每个人都有受尊重的需求，都希望能够得到有别于其他人的个性化服务。因此，保险公司应不断创新，超越原有服务水平，并针对不同客户群提供不同的个性化服务。

保险产品由于其公开性，难免出现同质化的现象，各保险公司大同小异，而理赔作为软性服务，可以成为市场竞争的一把利器，具有不可复制性，可以为企业带来持续的竞争优势。保险公司应不断追求给客户提供超出预期的服务。然而，面对激烈的市场竞争环境及客户对需求不断提高的情况下，如何为客户提供超出客户预期的服务，如何不断缩小客户所期望的服务与实际提供、客户所能感受到的服务两者之间的差距是各保险公司思考的方向。

重视理赔程序，经常不注意保管医疗资料，造成理赔方面的损失。另外，由于深圳的医疗资源较为短缺，各大公立医院经常人满为患，各种环节均需排队，耗时较长，看病难问题严重。保险公司未来的服务趋势应不仅仅体现在满足客户的理赔需求方面，亦需要理赔之前的服务和协助客户就医的附加服务。这样可以尽量减少客户端的理赔程序，并在一定程度上缓解客户看病难的问题。因此，保险公司要提升服务，争取竞争地位，不仅仅要靠产品打拼市场，更重要的是提升售后及理赔服务。

(一）医疗款项的垫付

保险公司的发展方向应考虑与医院进一步加大合作项目，其中医疗费的提前垫付可大大缓解客户医疗方面的费用压力。由于现行的医疗环境不佳，客户诚信度有待提高，且缺乏系统方面的支持，从而导致国内保险公司不愿轻易尝试医疗费的提前垫付。如果保险公司与医院双方积极致力于打造数据交换平台，实现医疗资料的实时交换，则保险公司理赔人员在客户就诊时即可通过交换的数据了解到客户的健康情况及就诊详情，而医院在病人就诊时也能通过保险公司数据看到客户所购买的保险产品计划及保险额度，那么，医疗费的提前垫付将指日可待。

(二）网上理赔：足不出户轻松办理赔

网上客户服务在近儿年发展迅速，中国的网民数量至2011年已达4.77亿，越来越多的人习惯足不出户地购物，办理缴费等网上服务，保险公司也看到了新的服务趋势，纷纷推出各类网上服务，如网上保单账户信息查询，保单状态查询，产品查询，网上客服等，但保险理赔由于其特殊性及重要性，保险公司需通过审核资料原件来控制风险，因此，较难实现网上办理。但是，简便的理赔应是保险公司的发展方向，因此，就如前面所提到的，保险公司应加大与医院的合作，理想的情况下应该是客户至医院就诊，电话或通过网上客户服务中心报案通知保险公司，就诊完毕医院将相关病历资料及收款收据通过数据传送至保险公司，客户无需支付医疗费，无需来回奔波打印清单及补充病历，仅需至网上客户服务中心填写理赔中请并发送至保险公司，保险公司即可受理理赔。

(三）理赔增值服务

保险业内竞争日趋激烈保险公司想尽方法提升客户忠诚度加大客户