慢性硬膜下血肿的诊治
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（遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所 2018.6.1）
17
钻孔引流
• 简单易行，效果较好
18
神经内镜治疗
•神经内镜下小骨窗开颅清除慢性硬膜下血肿 具有并发症少、复发率低的优势
•（摘自：《浙江医学》2018年40卷13期）
•
分隔型CSDH 19例患者应用硬质神经内镜手术治疗,所有患者 术后症状均明显改善.术后复查CT硬膜下血肿清除满意,随访 1～17个月,无复发病例.(摘自《重庆医学》2012年41卷13期)
慢性硬膜下血肿的诊治
2019.2.27
1
CSDH-定义
• 慢性硬膜下血肿（CSDH)是指头外伤后3 周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿， 多发于老年人；
• CSDH是神经外科常见病，约占颅内血肿 的10％，占硬膜下血肿的25％，好发于60 岁以上老年人，绝大多数病人需手术才能 治愈（2018年62例）。
19
骨瓣开颅
• 刘峥等及陈卫东等认为开颅术适用于：
• (1)血肿腔内有血凝块者 • (2) CSDH复发者 • (3)术后脑组织未能膨胀，硬膜下腔不能消
灭者。 • (4)血肿包膜较厚者 • (5)血肿未完全液化或已机化，包膜厚或已
钙化者 • (6)钻颅引流后症状无改善或加重，复查CT
示原血肿体积无明显缩小或增大
• 3.神经官能症：头痛头晕，记忆力减退，失眠多梦，注意力不集中， 反应迟钝等。查体无神经系统局灶体征，颅脑CT检查无阳性改变。
• 4..慢性硬膜下积液：又称硬膜下水瘤，与慢性硬膜下血肿极为相似， 积液为淡黄色或无色透明，蛋白含量高于正常脑脊液，低于血肿液 体，实践证明，硬膜下积液可演变成慢性硬膜下血肿。常需颅脑CT 或MRI检查才能明确诊断。
注：摘自《中华神经外科杂志》 2008年24卷12期
4
CSDH的分级
Markwalder,s CSDH神经功能障碍分级法： (Bender评分)
0 级，没有神经功能障碍； I 级，轻微症状如头痛，轻度的神经功能障碍
如腱反射不对称； Ⅱ级，嗜睡、定向错误，较重的神经功能障碍
如轻偏瘫； Ⅲ级，木僵、浅昏迷，严重的神经功能障碍如偏瘫； Ⅳ级，昏迷，对疼痛刺激无反应，去大脑强直，
记忆力减退 、失眠多梦 、精神失常 、嗜睡、昏 迷等
失语、偏瘫 、肢体麻木Байду номын сангаас等
有文献报道癫痫出现率为40%
7
诊断
• 症状、体征+头颅CT或（和）MR • CT：高、等、低、混杂密度 • MR：长T1/T2，短T1长T2，包膜强化
8
诊断
• 双侧等密度勿漏诊 • 1、脑沟、脑室变小 • 2、脑白质内移 • 3、增强可见包膜强
• 5.其他：应与正常颅压脑积水、脑脓肿、精神分裂症、高血压脑出
血等进行鉴别。
10
治疗
保守治疗
手术治疗
钻孔外引流 内镜
Text 3
骨瓣开颅
11
治疗方法的选择
保守治疗
疗程长，效果不确切，症状难以忍受，药物 种类有限
手术治疗
并发症多、复发率高，全麻OR局麻，钻孔 引流OR开颅血肿清除
该怎么选择,有标准吗
2
CSDH的形成机制
多数学者认为老年患者由于脑萎缩，头 部轻微受伤便会导致桥静脉断裂出血，血 液积聚在硬膜下腔，发生慢性炎性反应， 最终形成包膜，包膜内由于纤溶亢进，使 血肿腔失去凝血功能，再者包膜内微血管 不断破裂出血，使血肿不断增大。
3
CSDH的原因
(1)头部外伤：统计635例病人中有463例有明确头 部外伤史占72．91％，无外伤史占27．09％。 (2)高血压：刘窗溪等报道56例伴有高血压的病人中 无外伤史占46％，明显高于无高血压组(24％)。 (3)年龄因素：平均年龄为64.3岁，老年人易发生的 原因有：①老年性脑萎缩使蛛网膜下腔空间增大， 脑在颅腔内的活动度增大。②脑血管脆性增加，使 血管容易断裂。 (4)外伤性硬膜下积液转化：局部凝血障碍导致包膜 出血是转化的重要因
保守治疗失败后怎么办？ •重新进行评估后行手术治疗。
14
术前准备（术前评估）
15
超高龄或基础病较多的CSDH
术前检查选择
术前是否行头颅MR？ 术前是否行动态心电图？
术前是否行心脏彩超？
术前是否行颈动静脉彩 超？
术前是否行肺功能？
过多检查=浪费时间
16
存在纠纷（如车祸）
慢性硬膜下血肿的发生病因，绝大多数患者 有轻微头部外伤史。无外伤史的慢性硬膜下 血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或 其他脑血管病及老年性脑萎缩有关 对于慢性颅内血肿的鉴定，要关注以下内容： 外伤、有无高血压、血小板、凝血功能、脑 萎缩、脑血管病变等； 所以MRA 检查是必须的。
12
13
保守治疗的标准
1、一般情况良好，Bender分级0-1级，血肿薄(<lcm)、发病 时间短 (<1周)、中线结构移位小于1cm或无明显的局灶病损 病人； 2、存在明显手术禁忌症时，患者可在CT随访下保守治疗；
（《中华神经外科杂志》 2008年24卷12期 ）
•阿托伐他汀治疗CSDH是安全的，有效治疗剂量， 20mg/d/1-6M； •体位 取患侧卧位，增加血肿局部压力及弥散面积
化
9
鉴别诊断
• 1.颅内肿瘤：无外伤史，颅内压增高的症状多数较缓慢。根据肿瘤 发生的部位及性质，相对较早出现神经系统局灶刺激或破坏的症状， 如癫痫、肢体麻木无力、语言功能障碍、视力减退、脑神经症状、 尿崩及内分泌功能障碍等，并进行性加重。头颅CT、MRI检查均可 对两者做出鉴别。
• 2.脑血栓形成：亦多见于老年人，但无外伤史，意识障碍表现较轻 而局灶性症状表现较重，多为急性静止时发病，缓慢进展，颅脑CT 显示脑血管分支供应区低密度阴影。
去皮层强直
临床意义是什么? 相当于GCS评分重要.
5
影像学表现
血肿约3.7 周高密度
6.3周等密度 8.2周 低密度
积液演变为
2~3周后 形成包膜
血肿包膜于 伤后7~10 天开始出现
血肿的时间为 伤后18～90天
6
临床表现
慢性颅内 压增高症状
智力、精 神、意 识障碍
神经系 统体征
头痛、头晕 、恶心、呕 吐、视乳头 水肿等
• 摘自：《中华神经外科杂志》 2008年24卷
20
治疗流程
Bender分级
0级 Ⅰ级
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级
保守治疗 ，严密观察
常规检查+头颅 MR+心脏彩超
常规检查
限期手术 急诊手术
纠正凝血功能
术后复查头颅CT
17
钻孔引流
• 简单易行，效果较好
18
神经内镜治疗
•神经内镜下小骨窗开颅清除慢性硬膜下血肿 具有并发症少、复发率低的优势
•（摘自：《浙江医学》2018年40卷13期）
•
分隔型CSDH 19例患者应用硬质神经内镜手术治疗,所有患者 术后症状均明显改善.术后复查CT硬膜下血肿清除满意,随访 1～17个月,无复发病例.(摘自《重庆医学》2012年41卷13期)
慢性硬膜下血肿的诊治
2019.2.27
1
CSDH-定义
• 慢性硬膜下血肿（CSDH)是指头外伤后3 周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿， 多发于老年人；
• CSDH是神经外科常见病，约占颅内血肿 的10％，占硬膜下血肿的25％，好发于60 岁以上老年人，绝大多数病人需手术才能 治愈（2018年62例）。
19
骨瓣开颅
• 刘峥等及陈卫东等认为开颅术适用于：
• (1)血肿腔内有血凝块者 • (2) CSDH复发者 • (3)术后脑组织未能膨胀，硬膜下腔不能消
灭者。 • (4)血肿包膜较厚者 • (5)血肿未完全液化或已机化，包膜厚或已
钙化者 • (6)钻颅引流后症状无改善或加重，复查CT
示原血肿体积无明显缩小或增大
• 3.神经官能症：头痛头晕，记忆力减退，失眠多梦，注意力不集中， 反应迟钝等。查体无神经系统局灶体征，颅脑CT检查无阳性改变。
• 4..慢性硬膜下积液：又称硬膜下水瘤，与慢性硬膜下血肿极为相似， 积液为淡黄色或无色透明，蛋白含量高于正常脑脊液，低于血肿液 体，实践证明，硬膜下积液可演变成慢性硬膜下血肿。常需颅脑CT 或MRI检查才能明确诊断。
注：摘自《中华神经外科杂志》 2008年24卷12期
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CSDH的分级
Markwalder,s CSDH神经功能障碍分级法： (Bender评分)
0 级，没有神经功能障碍； I 级，轻微症状如头痛，轻度的神经功能障碍
如腱反射不对称； Ⅱ级，嗜睡、定向错误，较重的神经功能障碍
如轻偏瘫； Ⅲ级，木僵、浅昏迷，严重的神经功能障碍如偏瘫； Ⅳ级，昏迷，对疼痛刺激无反应，去大脑强直，
记忆力减退 、失眠多梦 、精神失常 、嗜睡、昏 迷等
失语、偏瘫 、肢体麻木Байду номын сангаас等
有文献报道癫痫出现率为40%
7
诊断
• 症状、体征+头颅CT或（和）MR • CT：高、等、低、混杂密度 • MR：长T1/T2，短T1长T2，包膜强化
8
诊断
• 双侧等密度勿漏诊 • 1、脑沟、脑室变小 • 2、脑白质内移 • 3、增强可见包膜强
• 5.其他：应与正常颅压脑积水、脑脓肿、精神分裂症、高血压脑出
血等进行鉴别。
10
治疗
保守治疗
手术治疗
钻孔外引流 内镜
Text 3
骨瓣开颅
11
治疗方法的选择
保守治疗
疗程长，效果不确切，症状难以忍受，药物 种类有限
手术治疗
并发症多、复发率高，全麻OR局麻，钻孔 引流OR开颅血肿清除
该怎么选择,有标准吗
2
CSDH的形成机制
多数学者认为老年患者由于脑萎缩，头 部轻微受伤便会导致桥静脉断裂出血，血 液积聚在硬膜下腔，发生慢性炎性反应， 最终形成包膜，包膜内由于纤溶亢进，使 血肿腔失去凝血功能，再者包膜内微血管 不断破裂出血，使血肿不断增大。
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CSDH的原因
(1)头部外伤：统计635例病人中有463例有明确头 部外伤史占72．91％，无外伤史占27．09％。 (2)高血压：刘窗溪等报道56例伴有高血压的病人中 无外伤史占46％，明显高于无高血压组(24％)。 (3)年龄因素：平均年龄为64.3岁，老年人易发生的 原因有：①老年性脑萎缩使蛛网膜下腔空间增大， 脑在颅腔内的活动度增大。②脑血管脆性增加，使 血管容易断裂。 (4)外伤性硬膜下积液转化：局部凝血障碍导致包膜 出血是转化的重要因
保守治疗失败后怎么办？ •重新进行评估后行手术治疗。
14
术前准备（术前评估）
15
超高龄或基础病较多的CSDH
术前检查选择
术前是否行头颅MR？ 术前是否行动态心电图？
术前是否行心脏彩超？
术前是否行颈动静脉彩 超？
术前是否行肺功能？
过多检查=浪费时间
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存在纠纷（如车祸）
慢性硬膜下血肿的发生病因，绝大多数患者 有轻微头部外伤史。无外伤史的慢性硬膜下 血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或 其他脑血管病及老年性脑萎缩有关 对于慢性颅内血肿的鉴定，要关注以下内容： 外伤、有无高血压、血小板、凝血功能、脑 萎缩、脑血管病变等； 所以MRA 检查是必须的。
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13
保守治疗的标准
1、一般情况良好，Bender分级0-1级，血肿薄(<lcm)、发病 时间短 (<1周)、中线结构移位小于1cm或无明显的局灶病损 病人； 2、存在明显手术禁忌症时，患者可在CT随访下保守治疗；
（《中华神经外科杂志》 2008年24卷12期 ）
•阿托伐他汀治疗CSDH是安全的，有效治疗剂量， 20mg/d/1-6M； •体位 取患侧卧位，增加血肿局部压力及弥散面积
化
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鉴别诊断
• 1.颅内肿瘤：无外伤史，颅内压增高的症状多数较缓慢。根据肿瘤 发生的部位及性质，相对较早出现神经系统局灶刺激或破坏的症状， 如癫痫、肢体麻木无力、语言功能障碍、视力减退、脑神经症状、 尿崩及内分泌功能障碍等，并进行性加重。头颅CT、MRI检查均可 对两者做出鉴别。
• 2.脑血栓形成：亦多见于老年人，但无外伤史，意识障碍表现较轻 而局灶性症状表现较重，多为急性静止时发病，缓慢进展，颅脑CT 显示脑血管分支供应区低密度阴影。
去皮层强直
临床意义是什么? 相当于GCS评分重要.
5
影像学表现
血肿约3.7 周高密度
6.3周等密度 8.2周 低密度
积液演变为
2~3周后 形成包膜
血肿包膜于 伤后7~10 天开始出现
血肿的时间为 伤后18～90天
6
临床表现
慢性颅内 压增高症状
智力、精 神、意 识障碍
神经系 统体征
头痛、头晕 、恶心、呕 吐、视乳头 水肿等
• 摘自：《中华神经外科杂志》 2008年24卷
20
治疗流程
Bender分级
0级 Ⅰ级
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级
保守治疗 ，严密观察
常规检查+头颅 MR+心脏彩超
常规检查
限期手术 急诊手术
纠正凝血功能
术后复查头颅CT