肠外静脉营养的护理

• 肠外营养输注途径
• 选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、 选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、 静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、 静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护 理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。 理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。整理 住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管； 住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管； 非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置 非住院环境的长期治疗病人， 或植入皮下的输液盒最为常用。 管，或植入皮下的输液盒最为常用。
护理措施： 护理措施： ㈠观察和预防并发症 1静脉穿刺置导管有关的并发症 静脉穿刺置导管有关的并发症 气胸：当出现胸闷、胸痛、呼吸困难、 ①气胸：当出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减 弱时应疑及气胸的发生应立即通知医生并协助处理并加 强观察 血管损伤：在同一部位反复穿刺易损伤血管， ②血管损伤：在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为 局部出血或血肿形成， 局部出血或血肿形成，应立即压迫针并压迫局部 胸导管损伤：多发生与来自百度文库侧锁骨下静脉穿刺时。 ③胸导管损伤：多发生与左侧锁骨下静脉穿刺时。穿刺 时若见清亮的淋巴液渗出， 时若见清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管 空气栓塞： ④空气栓塞：可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞 脱落或链接处脱离所致。大量空气进入可立即致死。 脱落或链接处脱离所致。大量空气进入可立即致死。故 锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气； 锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气；置管成 功后及时连接输液管道；牢固连接； 功后及时连接输液管道；牢固连接；输液结束应旋紧导 管塞。一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位， 管塞。一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位，以 防空气栓塞。 防空气栓塞。
3、护理诊断：有关并发症 、护理诊断：
①与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、管损伤、胸 与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、管损伤、 导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉炎、 导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉炎、血栓 栓塞、纵隔气肿及其他机械性并发症。 栓塞、纵隔气肿及其他机械性并发症。 感染性并发症： ②感染性并发症：穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染 代谢性并发症： ③代谢性并发症：高血糖 低血糖 体液紊乱 护理目标：患者未发生并发症 护理目标：
• 肠外静脉营养的适应证： 有营养支持指征，不 肠外静脉营养的适应证： 有营养支持指征， 能从胃肠道进食或胃肠道功能不能充分利用时。 能从胃肠道进食或胃肠道功能不能充分利用时。
☆因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者 因疾病或治疗限制， 严重烧伤和严重感染→胃肠功能抑制 消耗↑ 胃肠功能抑制、 ☆严重烧伤和严重感染 胃肠功能抑制、消耗 消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。 ☆消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功 ☆严重营养不良：蛋白质 热量缺乏型营养不良常伴胃肠功 能障碍，无法耐受肠内营养。 能障碍，无法耐受肠内营养。 特殊情况： ☆特殊情况：如急性出血坏死性胰腺炎等 大手术、创伤的围手术期： ☆大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无 显著作用，相反可能使感染并发症增加， 显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养 不良病人可减少术后并发症。 不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进 行营养支持7-10天；整理预计大手术后 天胃肠功能不 行营养支持 天 整理预计大手术后5-7天胃肠功能不 能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人 内开始肠外营养支持， 能恢复者，应于术后 内开始肠外营养支持 能有充足的肠内营养或进食量。 能有充足的肠内营养或进食量。 严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时， ★注：严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时， 暂时不宜进行PN。 暂时不宜进行 。
▲ 导管护理
△每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强 每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料， 局部护理。 局部护理。贴膜胶布表面应标明更换日期并按时予 以更换。 以更换。 △观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染现象。 观察穿刺部位有无红、 热等感染现象。 若病人发生不明原因的发热、寒战、 若病人发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦 躁不安，应疑为导管性感染。一旦发生上述现象， 躁不安，应疑为导管性感染。一旦发生上述现象， 应及时通知医师， 应及时通知医师，协助拔除导管并作微生物培养和 药物敏感实验。 药物敏感实验。 △避免经导管抽血或输血 △输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内 输液结束时，可用肝素稀释液封管， 血栓形成和保持导管通畅。 血栓形成和保持导管通畅。
◆1.经外周静脉的肠外营养途径 经外周静脉的肠外营养途径 ◆2.经中心静脉的肠外营养途径 经中心静脉的肠外营养途径 ◆3.经中心静脉置管皮下埋置导管输液 经中心静脉置管皮下埋置导管输液
◆1.经外周静脉的肠外营养途径 经外周静脉的肠外营养途径
◇适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透 适应证： 短期肠外营养（ 周）、营养液渗透 压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管 压低于 ／ 者 禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。 禁忌或不可行者； 导管感染或有脓毒症者。 优缺点：该方法简便易行， ◇优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管 相关并发症（机械、感染）， ），且容易早期发现静 相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静 脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高， 脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反 复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。 复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。
• PN的并发症 的并发症
• 与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、管损伤、 与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、管损伤、 胸导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、 胸导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉 血栓栓塞、纵隔气肿及其他机械性并发症。 炎、血栓栓塞、纵隔气肿及其他机械性并发症。 • 感染性并发症：穿刺部位感染 感染性并发症： 导管性感染或脓毒症 肠源性感染 • 代谢性并发症：高血糖 代谢性并发症： 低血糖 体液紊乱
肠外静脉营养治疗的护理
屈巧芸
• 肠外营养：（PN）是经静脉途径供应病人 所需要的营养要素，包括热量（碳水化合 物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、 维生素、电解质及微量元素，静脉输注途 径和输注技术是肠外营养的必要保证。 。 • 肠外营养分为：㈠完全肠外营养 • ㈡部分补充肠外营养
• 肠外静脉营养目的：是使病人在无法正常 肠外静脉营养目的： 进食的状况下仍可以维持营养状况、 进食的状况下仍可以维持营养状况、体重 增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、 增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发 育。
▲营养液的配置和管理 △营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置 营养液应在层流环境、 △观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染现象。若病人发 观察穿刺部位有无红、 热等感染现象。 生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安， 生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导 管性感染。一旦发生上述现象，应及时通知医师， 管性感染。一旦发生上述现象，应及时通知医师，协助拔除 导管并作微生物培养和药物敏感实验。 导管并作微生物培养和药物敏感实验。 △保持配置的营养液在24小时内输完 保持配置的营养液在 小时内输完 △输注过程中应保持连续性，期间不宜中断，以防污染 输注过程中应保持连续性，期间不宜中断， △避免营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质
护理措施： 护理措施： 2、静脉置管后输液期间的并发症 、 ①导管移位：锁骨下或其他深静脉穿刺置管后可因导 导管移位： 管固定不妥而移位。临床表现为输液不畅或病人感觉 管固定不妥而移位。 胸部酸胀不适， 线透视可明确导管位置 线透视可明确导管位置。 颈、胸部酸胀不适，X线透视可明确导管位置。导管移 位所致液体渗透漏可使局部组织肿胀；若位于颈部， 位所致液体渗透漏可使局部组织肿胀；若位于颈部， 可压迫气管，导致呼吸困难，甚至并发感染等。因此， 可压迫气管，导致呼吸困难，甚至并发感染等。因此， 静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。 静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发生导 管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。 管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。 长期深静脉置管和禁食、 ②感染;长期深静脉置管和禁食、TNP，易引起导管性 感染 长期深静脉置管和禁食 ， 和肠源性感染，须加强观察和预防。 和肠源性感染，须加强观察和预防。
• 肠外营养的禁忌证
1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠 胃肠功能正常、适应肠内营养或 天内可恢复胃肠 胃肠功能正常 功能者。 功能者。 2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 不可治愈 3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 需急诊手术、 需急诊手术 术前不可能实施营养支持者。 4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者
◆2.经中心静脉的肠外营养途径 经中心静脉的肠外营养途径
◇置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外 置管途径：经颈内静脉、 周静脉达上腔静脉。 周静脉达上腔静脉。 适应证：肠外营养超过2周 ◇适应证：肠外营养超过 周、营养液渗透压高于 1200mOsm／LH2O者。 ／ 者 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理， ◇优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主 要并发症是气胸。 要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和 贴敷料稍受限，局部血肿、 贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染 并发症稍多。经外周静脉至 并发症稍多。 中心静脉置管（ ）：贵要静脉较头静脉宽、 ◇中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、 ）：贵要静脉较头静脉宽 易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血 易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血 栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度 和插管错位发生率及操作难度。 栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜 采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉， 采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者 的置管错位率高，后者的感染性并发症高。 的置管错位率高，后者的感染性并发症高。
• 肠外营养系统
①单瓶输注：如乳脂肪乳、复合氨基酸等。 单瓶输注：如乳脂肪乳、复合氨基酸等。 多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通” ②多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输 型输 液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多， 液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜 提倡。 提倡。 全营养混合液（ ③全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）： ）或全合一（ ）： 全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成 葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、 分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生 素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。 素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。 此法使肠外营养液输入更方便， 此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素 的同时输入对合成代谢更合理。 的同时输入对合成代谢更合理。
1、护理诊断：焦虑、恐惧 与担心疾病，知识 缺乏有关 护理目标：焦虑恐惧减轻 护理措施：做好心理护理，细心回答病人 及家属的疑问，向病人解释外 周静脉营养的目的及必要性， 关心安慰患者。 效果评价：焦虑及恐惧减轻
2、护理诊断：不舒适 与外周静脉营养时间 、护理诊断： 长 、长时间卧床有关 护理目标： 护理目标：患者不适感减轻或无不适感 护理措施： 、注意巡视患者， 护理措施：1、注意巡视患者，按时更换体 保证患者体位舒适， 位，保证患者体位舒适，调节 合适的室温保证患者的舒适 2、根据提供的溶剂合理控制 、 输液速度 3、营养液输注过程中出现的 、 发热可根据遗嘱予以物理降温 或退热药物 效果评价： 效果评价：患者不适感减轻