现代液体复苏1

➢Hoogenberg等对健康者持 续注射不同剂量的去甲肾 上腺素，以及合用小剂量 多巴胺4μg/kg/min
➢有效肾血流量在单独应用 去甲肾上腺素时显著减少， 但合用多巴胺时可以完全 防止出现有效肾血流量的 减少
➢肾小球滤过率在较低剂量去甲肾 上腺素应用时增加，而在最大剂 量时并没有下降，合用多巴胺后 进一步增加
➢但研究发现多巴酚酊胺也 可以改变内脏血流分布， 所以设想β2受体可能对肠 粘膜选择性血管扩张起主 要反应
➢对心源性休克多巴酚酊胺 的应用已成常规，大量文 献证实其有效性，但其增 加心肌氧耗和加快心率的 副作用也困扰临床，目前 仍使用
肾上腺素
➢肾上腺素对α和β受体均有强烈的 兴奋作用。Duranteau等的研究 证实肾上腺素与去甲肾上腺素相 比，使休克患者达到相同平均动 脉压时，肾上腺素可以增加胃肠 道粘膜灌注，而去甲肾上腺素则 没有这种效应
➢基于理论上的不利作用， 仍建议合用小剂量多巴胺 或多巴酚酊胺
多巴酚酊胺
➢多巴酚酊胺以选择性兴奋 β1受体为主，而对β2受体 及α受体兴奋性弱，经常被 用于改善心脏泵功能
➢因为没有α肾上腺素能性质， 意味着它对周围血管阻力没 有作用，还会因为其β肾上腺 素能特性，减低血管张力
➢如果没有伴随心脏指数增加， 血压就不能升高，甚至降低
➢但是某些严重的低血压状 态，去甲肾上腺素难以提 高血压，就需要利用肾上 腺素更有效的强心作用来 提升血压
➢对心跳骤停患者，肾上腺 素作为一线复苏药物在 2000年心肺复苏指南中仍 采用
➢但是其显著增加心肌氧耗量， 为复苏后心力衰竭的纠正制 造了障碍，鉴于大剂量应用 的危害和未证明有效
➢因此2000年心肺复苏指南未 推荐大剂量或超大剂量应用
➢新近的一项328例脓毒症患者 随机前瞻性研究显示，应用 小剂量多巴胺后，最终需要 肾替代治疗的患者及总体死 亡率，与不用多巴胺没有显 著差异
➢Meier-Hellmann等的回顾性研 究指出，没有确切的证据证 实小剂量多巴胺可以增加已 经减少的肠灌注，对某些病 人甚至可以进一步减少粘膜 灌注
➢有人比较了感染性休克时 用不同剂量多巴胺对肾血 流动力学和氧输送的影响
➢但由于泵衰竭导致的肝肾功 能障碍，大剂量多巴胺显然 可能有不利作用
➢理论上应合用一种药物减低 其强烈的微循环收缩效应， 如小剂量多巴酚酊胺、硝普 钠、硝酸甘油等，但目前缺 乏可靠的临床研究结论
去甲肾上腺素
➢去甲肾上腺素因为α受体兴奋 效应很强，大剂量时可使内 脏血流显著减少，因而临床 应用一度受到限制。但近年 来对去甲肾上腺素重新进行 了评价
➢但产生这种作用的多巴胺剂 量（>5μg/kg/min）可以产生 一些明显的不良效应
➢增加肺毛细血管楔压，对心 脏病患者极为不利
➢增加肺内的动静脉搀杂，加 重急性呼吸衰竭患者的缺氧 状况
➢拮抗催乳素的分泌，可能会 严重影响免疫功能
➢但是目前在临床上，多巴胺 甚至是滥用
➢尤其在没有进行充分液体复 苏之前就急于应用以维持血 压假象
➢也难于区分内脏血流增加是 由于改变了心输出量的结果， 还是改变了局部血流的分布
➢近年来由于胃肠PHi、经食道 超声连续心功能监测、漂浮 导管等监测技术应用于胃肠 道血流灌注和心功能评价， 对血管活性药物的作用有了 新的认识
多巴胺
➢多巴胺具有α、β肾上腺素能 和多巴胺受体兴奋的特性， 多年来一直应用于改善血管 张力和心脏泵功能
➢近年有较多的研究认为去甲 肾上腺素与小剂量多巴胺或 多巴酚酊胺合用，对感染性 休克时低血压状态有良好的 效应，但仍然存在争议
➢至今还没有符合循证医学 的结论推荐如何选择最恰 当的药物，当然比较合理 的是在多项监测条件下选 择药物
➢对创伤、消化道大出血等严 重出血性疾病，补液难以迅 速纠正极低的血压时，为保 证重要脏器血流灌注，有必 要早期使用去甲肾上腺素， 可能是比多巴胺更好的选择
➢另一些研究则证实去甲肾 上腺素可以引起心输出量 增加10%-20%，搏出量指 数增加可达15%
➢这可能与不同个体在不同程度的 感染性休克中的差异有关
➢比如老年患者可能更多存在未发 现的冠状动脉病变或心脏储备功 能下降，使对去甲肾上腺素反应 性不同
➢也可能与感染性休克时，肾 上腺素能受体下调或反应性 下降有个体差异或随疾病发 展进行性下降有关
➢注射肾上腺素期间，心脏 指数和氧供显著增加；单 独用肾上腺素及去甲肾上 腺素加多巴酚酊胺 （5μg/kg/min）都可以增加 肠粘膜灌注
➢因为肾上腺素有加快心率和增加 心律失常的效应，而且大多研究 认为肾上腺素对改善肠道血流和 降低血乳酸无效，使临床治疗更 倾向于将去甲肾上腺素合用多巴 胺或多巴酚酊胺作为一线升压药
MODS
➢尤其在感染性休克代偿期机 体氧耗量增加，失代偿时氧 摄取呈氧供依赖性，增加氧 输送和氧摄取是目前治疗感 染性休克的主要方面，而血 管加压素可减少全身的氧摄 取率
➢所以目前的研究显示血管 加压素对感染性休克时机 体的氧代谢具有不利的影 响
➢血管加压素在心肺复苏中的 应用得到了广泛研究
➢由于其优先收缩皮肤、四肢、 躯体等血管以保证心肺复苏 时重要脏器的血流灌注，有 助于心肺复苏的成功和复苏 后的心血管系统功能稳定
➢近年来应用多巴酚酊胺改善内脏 灌注，减缓血管收缩药物引起的 内脏血管收缩作用的临床研究发 现，多巴酚酊胺可以增加感染性 休克病人的肠粘膜pHi和肠粘膜 灌注，认为比多巴胺效果更好
Baidu Nhomakorabea
➢争论的焦点在于多巴酚酊 胺增加内脏血流是增加心 输出量的继发效应，还是 改变了内脏血流分布
➢以前认为多巴胺因为其特 殊的内脏多巴胺受体效应， 使血流再分布，而多巴酚 酊胺没有这种效应
➢需要强调的是无论何种血 管活性药物都应在进行充 分的液体复苏之后使用， 除非血压已经极度降低迅 速危及生命，可在扩容的 同时使用
➢结合引起休克的病因分别采用不 同药物
➢目标不是为了暂时维持血压假象， 是为了确实改善重要脏器的血流 灌注，增加氧供
➢同时尽可能减少对脏器功能的损 害，包括休克本身的影响和药物 的不良效应
➢对低血压病人，去甲肾上腺 素通过提高血压从而增加冠 状动脉血流灌注，可以增强 心脏功能
➢心肌梗塞病人对心脏氧耗的 不利影响限制了应用
➢Martin等对感染性休克患者单独 应用去甲肾上腺素或联合应用多 巴酚酊胺与去甲肾上腺素，对原 来心脏指数比较高的年轻患者， 去甲肾上腺素对心脏指数、搏出 量指数无显著影响，而联合了多 巴酚酊胺后则有了显著增加
➢小剂量多巴胺(<5μg/kg/min) 主要作用于多巴胺受体，理 论上可以改善内脏血流、保 护肠粘膜灌注、防止和纠正 肝肾功能不全，但动物和临 床研究结果并不一致
➢Power等对有关文献进行了总结
➢小剂量多巴胺可以增加健康人和 实验动物的肾脏血流量、钠排泄 分数、肾小球滤过率和尿量，对 急性肾衰竭动物的肾缺血性损伤 有保护作用
➢单独应用去甲肾上腺素时钠排泄 分数减少，而合用多巴胺时增加 2-3倍
➢Meier-Hellmann等研究发 现，容量复苏使DO2达到 正常或轻度升高时，没有 证实应用去甲肾上腺素对 内脏灌注有不良影响
➢理论上去甲肾上腺素通过 兴奋心脏α1和β1受体，表 现出正性肌力效应，从而 可以提高左心室功能
➢心跳骤停、各种休克和其 他引起血压下降的疾病， 在早期充分液体复苏的基 础上对低血压状态和血流 分布异常的控制是影响疗 效和预后的关键因素
➢肾上腺素、去甲肾上腺素、 异丙肾上腺素、多巴胺等 都曾被单独或联合应用
➢但是限于技术条件，很难准 确评价这些药物在升高血压 的同时，是否能确实增加内 脏血流
血管加压素
➢血管加压素在下丘脑的视 上核和室旁核的神经元细 胞体中合成，经下丘脑-垂 体束被运送到神经垂体
➢血浆晶体渗透压升高、血 容量减少、血压降低等可 以刺激其释放进入血液循 环，以往主要重视其抗利 尿作用
➢新近的研究表明，血管加 压素在严重低血压时具有 很强的血管收缩作用，对 治疗严重低血压有良好的 效果
➢主要器官血流增加反馈作用于压 力感受器，可导致内源性儿茶酚 胺的分泌相应减少，减少其副作 用
➢研究显示，在心肺复苏期间 和之后，血管加压素的浓度 增高能够改变主要器官的血 供和生存率
➢血管加压素改善心肌和脑部 的血流的程度远远超过肾上 腺素
➢血管加压素在心肺复苏和 治疗感染性休克中的作用 日益受到重视，但有很多 问题有待解决
➢外源性血管加压素（40u）注 射后，可以引起强力的外周 血管收缩，导致冠脉灌注压 显著的提高和左室心肌血流 量显著的增加，这对心肺复 苏成功非常有益
➢血管加压素由于增加促肾 上腺皮质激素、肾上腺皮 质激素的浓度，因此提高 心肺复苏的成功率，也有 利于除颤的成功
➢心肺复苏期间，与肾上腺素相比， 使用血管加压素可以使心脏和脑 部血流增加幅度更大
➢发现无论何种剂量，肾脏的 氧耗量不变,都不能显著影响 肌酐清除率和尿量
➢不能证明该剂量的多巴胺对 肾脏的氧代谢和肾功能有利， 不推荐小剂量多巴胺应用于 肾脏功能保护
➢急诊常见体位性低血压和 神经源性休克，平卧位和 补液比马上给予多巴胺更 加有效，副作用更少
➢对急性心肌梗塞导致的休克， 主动脉内球囊反搏+多巴胺是 目前常用组合
➢血管加压素有V1、V2两种 受体
➢通过肾脏的V2受体与腺甘 酸环化酶结合产生cAMP ， 发挥抗利尿作用
➢通过血管平滑肌的V1受体， 与磷脂酶C结合增加细胞内 的Ca2+浓度，引起血管收 缩升高血压
➢低于产生最大抗利尿作用的 浓度，血管加压素也能产生 比血管紧张素Ⅱ或去甲肾上 腺素更有效的血管收缩作用， 提高体循环血管阻力
➢现在已经广泛接受在严重 休克时，血管加压素有强 烈的血管收缩作用，在调 节动脉血压中扮演重要的 角色
➢休克早期内源性血管加压素 分泌增多，在应激刺激下分 泌增多
➢低血压可以强有力的刺激内 源性血管加压素分泌，是维 持血流动力学稳定的一种代 偿反应
➢休克晚期介导血管加压素分 泌的压力感受器功能受损和 血管加压素耗竭，使内源性 血管加压素减少
➢这是支持应用血管加压素的 理论基础
➢相反的意见认为肠系膜血管 对血管加压素比其它小动脉 更敏感
➢因此肠损伤本身可能就会在 其它器官损伤之前发生
➢休克时由于肠粘膜循环的解 剖特征和自身调节系统的特 点，容易产生动静脉分流， 使血液从粘膜分流到肌层导 致小肠绒毛尖端细胞缺氧
➢血管加压素会进一步加重 这种损伤，肠粘膜屏障损 伤可能导致肠源性细菌和 内毒素移位，从而诱发