创伤骨科发展现状与未来趋势 损伤控制

创伤骨科发展现状与未来趋势

中华骨与关节外科杂志

2015-08-16

作者：中国人民解放军总医院骨科 ?唐佩福

随着我国经济建设和工业化程度的不断提高，道路交通伤、高处坠落伤等高能量、高暴力损伤日益增多，严重威胁各行业工作者的生命安全。与此同时，我国人口老龄化进程进一步加快（截至2012年，我国60岁及以上老龄人口达1.94亿），以高龄、多病、全身耐受差为特点的低暴力骨折亦逐年增多。由工业化和老龄化带来的创伤疾病谱改变，不仅冲击了医疗卫生资源原有的配置和服务方向，也给我国的创伤骨科医师带来了前所未有的发展机遇与严峻挑战。而近30年来，随着医学科学技术整体的进步，现代创伤骨科学也取得了很大的发展。特别是损伤控制骨科（DCO）、微创骨科、计算机辅助骨科、加速康复外科等新理念的提出与引入，使得创伤骨科学发生了巨大的革新和进展。本文就国际创伤骨科领域临床最新进展及发展趋势作归总分析，旨在跟踪学科前沿，不断汲取国际最先进的创伤骨科治疗理念和先进技术，以期提升我国创伤骨科的救治水平。

损伤控制理念逐步深入创伤骨科领域

损伤控制最早由美国海军提出，其主要思想是舰艇受到攻击后如何把伤害控制在最小范围并保持战斗力。损伤控制最初被急诊医学用来指导救治严重创伤、大出血患者；随后，Rotondo等报道了损伤控制性外科手段救治严重多发伤患者，认为严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患者，从而提出了损伤控制外科（DCS）理念。随着DCO理念进一步推广与发展，自20世纪90年代起，DCO理念迅速发展并兴起，其目的是早期行简单、快速、有效的骨折临时固定，待生命体征平稳后再行Ⅱ期确定性处理，尽量避免及减少

因手术不当而带来的二次打击。Giannoudis提出了DCO实施的具体步骤：①控制出血，彻底清创，不稳定骨折的早期临时固定；②送至重症监护病房（ICU），纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍以达到稳定状态；③一旦患者病情稳定，则进行骨折的最终固定（如接骨板、髓内针等）。

DCO黄金1小时概念

按DCO原则治疗的第一阶段是祛除危及生命的因素并维持血流动力学稳定。文献报道显示，骨折大出血的黄金救治时间为伤后1 h，每延误3 min，死亡率增加1%。美国马里兰大学休克创伤中心创始人Cowley提出着名的“黄金1小时”，即伤后1 h是挽救生命、减少致残的“黄金时间”，其目的是对创伤患者进行快速有效的复苏，最终缩短损伤至手术的时间，其治疗主要包括抗休克、积极控制出血及骨折的临时固定。近年来又提出新的黄金1小时的概念，指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。手术本身也是一种创伤，尤其是复杂的大手术，因此始终要牢记严重创伤的预后是由患者的生理极限所决定的，而不是靠外科手术进行解剖关系的恢复所决定的，应力争在患者生理功能发生不可逆损害之前进行复苏和Ⅰ期简易手术，以挽救患者生命。

确定性手术时机的选择

重大手术操作可引起创伤患者的机体发生炎症反应、纤维蛋白溶解和凝血异常，导致局部炎症介质的释放及有毒代谢产物在全身扩散，加重全身的炎症反应。因此，严重创伤后的任何重大手术操作均被视为“二次打击”，可加重患者的病情。计划性再手术时机非常重要，在ICU纠正代谢紊乱和患者病情再次恶化直至多器官功能障碍综合症（MODS）/多脏器功能衰竭（MOF）出现之间存在一个时间

窗。de Lesquen等认为在Ⅰ期救命手术后24~48 h是实施Ⅱ期确定性手术的最佳时机。Pape等比较了两组创伤评分相等的患者，认为Ⅱ期确定性手术在Ⅰ期手术后4 d实施最安全。而过分强调DCO理论，早期绝对制动、临时固定的处理，待生命体征平稳后再进行确定性手术，会延长住院和康复时间，无谓增加患者的住院费用。因此，不应因为损伤控制而延误患者手术时机，最新证据显示对充分复苏的高能量多发伤患者，可在充分保证循环的基础上Ⅰ期进行终极固定治疗，如脊柱骨折、髋部骨折等。

但是，DCO理论的确立和实践无疑成为创伤骨科发展史上一个重要的里程碑，随着医学技术的发展和进步，DCO将被赋予更丰富的内涵，必将发挥更加重要的作用。

微创技术及新型内植物不断推陈出新

近年来，随着微创技术的发展以及对骨折愈合生物学环境认识的不断深入，骨折治疗从原来强调解剖复位、坚强固定达到一期愈合的生物力学观点，逐渐演变为保护骨折局部血运、间接复位的生物学内固定（BO）理念，强调微创技术的运用和保护骨折端局部血运的重要性。在新型内植物的设计上，逐渐重视BO理念的要求，不断革新、创造和研制用于骨折的新型内植物系统。

微创钉板系统

基于微创治疗的先进理念研发了一系列新型内植物：锁定接骨板、解剖锁定接骨板以及可减少接骨板与骨接触面积的点接触锁定加压接骨板和有限接触加压接骨板。锁定接骨板由于螺钉与接骨板之间存在角度稳定界面，放置接骨板时可以完全不与骨发生接触，所以它们在生物力学角度被看作是内固定架。鉴于锁定接骨板在生物力学的先天优势，可以为骨质疏松性骨折、粉碎性骨折及关节周围

骨折提供更稳定的固定。与传统非锁定固定相比，锁定加压接骨板（LCP）的锁定螺钉增加了额外的稳定性，这也进一步推动了微创骨折固定技术的应用。解剖锁定接骨板允许直接经皮插入而不过多考虑骨的形状和接骨板塑形，可有效减少软组织损伤和骨膜剥离、保护骨断端血供；同时采用桥接固定使骨折端相对稳定，为骨折二期愈合提供了良好的生物学环境，完全符合BO理念。特别是将外固定技术和锁定接骨板技术结合到一起的微创内固定稳定系统（LISS）成为新一代微创内固定技术的代表。LISS接骨板通过将螺钉锁入接骨板实现增强的成角稳定性，增加对干骺端的把持力，兼有接骨板与外固定架的优点，对血运破坏少，便于复杂关节、干骺端骨折和假体周围骨折等固定。

髓内固定技术

髓内钉固定本身就是BO，目前大部分长骨骨折和髋部骨折均可以通过经皮的方式置入髓内钉。尤其是股骨近端髓内钉系统（如GammaⅢ钉、PFN、PF-NA等）以优越的生物力学特性已逐步替代DHS等髓外固定系统，成为治疗不稳定股骨转子间骨折的主流术式。Anglen等研究发现，从1999至2006年髓内固定的应用比例由3%提高至67%。而且对于严重骨质疏松导致的不稳定性股骨转子间骨折，施乐辉公司推出改良的骨水泥强化型PFNA，与传统PFNA相比，其扭转试验最大扭矩提高到1.47倍，而最大轴向拔出力提高到1.96倍。此外，施乐辉公司还推出一种革命性创新成果-股骨近端髓内钉InterTAN，其头钉采用独创的联合交锁组合钉结构，能提供术中直线性加压及更好的把持力，而且组合钉绞锁螺纹能有效防止术后负重产生的双钉“Z字效应”，为患者早期负重提供了坚强支持。

尽管上述新型内植物与微创技术预示着创伤骨科发展的未来，但能否真正取得与传统手术相同、相似或更佳的疗效，仍需要运用大样本、多中心随机对照试