高级健康评估-惊厥患儿问诊要点
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高级健康评估
病例
患儿，女，5岁半，一天前开始发热39℃，微 感咽痛，不咳嗽，无吐泻，在当地县医院就诊， 查WBC19.3×109/L，考虑上呼吸道感染，给予静 脉滴注青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病 20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量 少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次，胃内容物。 查大便常规，见白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/ 高倍，给予口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，
服药后病情无好转。
病例
入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢 强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左 右，经针刺人中，肌注鲁米那（量不详）缓解，止 抽后一直昏迷，医务室已给了5%葡萄糖氯化钠500ml 、庆大霉素8万U，5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院 时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后 未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥 史。
2.病程长短，腹泻次数、粪便量、性状和气味。
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
四、腹泻
3. 腹泻加重及缓解的因素： 与进食、与油腻食物的关
系，以及禁食、抗生素治疗反应等。
4. 伴随症状， 如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水
肿及营养不良等
5.对病人的影响
有无脱水、电解质紊乱、消瘦、肛周皮肤糜烂或破损， 以及有无因腹泻使休息与睡眠受到干扰等。
2.对病人的影响
高热者有无谵语、幻觉等意识改变，有无惊厥，以及体 温下降期出汗者有无脱水等。
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素
如既往有无结核病、结缔组织病、疟疾等可引起发热的病 史，有无传染病人接触史以及药物过敏史等。
现病史
• 主要症状问诊要点
二、惊厥
1.起病情况（缓急）与患病时间 2.临床表现特点
问诊要点
个人史
出生史：胎产次、足月（是、否）
孕周、分娩方式（顺产、臀产、 剖宫产、产钳、吸引）、 出生体重、Apgar’s 评分、其它
喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养
添加辅食、目前饮食
问诊要点
个人史
生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示
大小便、何时笑出声发出声 音、认人、目前情况
预防接种史：已接种疫苗种类及时间
3.大便培养 可分离出志贺菌属痢疾杆菌 4.免疫学监测 可早期快速诊断，但出现假阳性 5.特异性核酸监测 采用核酸杂交或聚合酶链反
应可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，灵敏度高、 特异性强、快捷方便。
【护理诊断及合作性问题】
体温过高 与毒血症有关
组织灌注量不足
潜在并发症
与微循环障碍有关 脑水肿、呼吸衰竭等
病例
查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg ，体重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清 ，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血 ，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音 尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣 音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征 （-），布氏征（-），双巴氏征（+）。化验：血Hb ：109g/L， WBC：23.4×109/L，中性杆状8%，中性 分叶70%，淋巴22%，PLT：110×109/L，粪便常规： 黄色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍。
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
五、病情的发展与演变 六、诊断、治疗与护理过程
包括有无用药，用药的种类、剂量及疗效；已接受的诊 断性检查及结果，采用过的治疗措施及效果。
七、发病后精神、食欲、体重、体力、睡眠及大 小便等有无异常
问诊要点
既往史
1.传染病史、疫水水源地及接触史 2.药物食物过敏史
应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度
3.手术、外伤、意外事故史
应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况
4.重要药物应用史
应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、 强心甙、化疗药等
5.输血史
问诊要点
系统回顾
1.头颅五官 2.呼吸系统 3.循环系统 4.消化系统 5.泌尿系统 6.血液系统 7.内分泌系统 8.肌肉骨骼系统 9.神经系统 10.精神状态
三、意识障碍
1．起病时间，是急起还是缓起，发病前后情况、诱因、病 程、程度，询问意识障碍的进程，四肢自主运动和肌张力 如何？ 2．有无发热、头痛、呕吐、腹泻、血压变化，大小便异常、 瞳孔大小改变、抽搐、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等 相关伴随症状，并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
三、意识障碍
3．有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾 疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。 4．向家属或知情者询问环境和现场特点，有无服毒及毒物 接触史。
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
百度文库四、腹泻
1.临床表现特点
起病的缓急、有无诱因，是否有聚餐、旅行及不洁饮食 史；是否与高脂厚味摄入有关；是否与紧张、焦虑有关。 有无同食者群集发生情况，如区域及家族中发病情况， 流行病史。
问诊要点
家族史
父亲：职业、年龄、健康状况 母亲：职业、年龄、健康状况 母孕期情况：受孕年龄、孕检情况、是否
存在危险因素、孕期用药、 孕期是否合并并发症等
是否有近亲婚配、有家族性、遗传性 疾病史
辅助检查
1.血常规 白细胞总数和中性粒细胞增高。 2.大便常规 有黏液脓血便的患儿，镜检可见大
量脓细胞、红细胞和巨噬细胞。
问诊要点
一般资料
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 文化程度 医疗费用支付形式 入院日期 入院方式 入院医疗诊断 记录日期 病史叙述者 可靠程度 联系电话
问诊要点
主诉
发热伴腹泻1天,2小时前发作惊厥一次
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
一、发热
1.临床表现特点
发病时间、季节，起病的缓急、原因或诱因、持续时间、 发热程度与热型以及伴随症状（畏寒、大汗或盗汗）等。
焦虑（家长）
与患儿病情危重有关
谢谢！
问诊要点
发作的频率、持续和间隔时间，抽搐是全身性还是局限 性、性质为持续强直抑或间歇阵挛性，发作时的意识状 态，以及有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识 丧失等提示危重急症的伴随症状和体征。
3.病人的影响
有无跌伤、咬伤等发作意外，亲属是否存在无 力应对的情况。
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
病例
患儿，女，5岁半，一天前开始发热39℃，微 感咽痛，不咳嗽，无吐泻，在当地县医院就诊， 查WBC19.3×109/L，考虑上呼吸道感染，给予静 脉滴注青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病 20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量 少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次，胃内容物。 查大便常规，见白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/ 高倍，给予口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，
服药后病情无好转。
病例
入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢 强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左 右，经针刺人中，肌注鲁米那（量不详）缓解，止 抽后一直昏迷，医务室已给了5%葡萄糖氯化钠500ml 、庆大霉素8万U，5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院 时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后 未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥 史。
2.病程长短，腹泻次数、粪便量、性状和气味。
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
四、腹泻
3. 腹泻加重及缓解的因素： 与进食、与油腻食物的关
系，以及禁食、抗生素治疗反应等。
4. 伴随症状， 如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水
肿及营养不良等
5.对病人的影响
有无脱水、电解质紊乱、消瘦、肛周皮肤糜烂或破损， 以及有无因腹泻使休息与睡眠受到干扰等。
2.对病人的影响
高热者有无谵语、幻觉等意识改变，有无惊厥，以及体 温下降期出汗者有无脱水等。
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素
如既往有无结核病、结缔组织病、疟疾等可引起发热的病 史，有无传染病人接触史以及药物过敏史等。
现病史
• 主要症状问诊要点
二、惊厥
1.起病情况（缓急）与患病时间 2.临床表现特点
问诊要点
个人史
出生史：胎产次、足月（是、否）
孕周、分娩方式（顺产、臀产、 剖宫产、产钳、吸引）、 出生体重、Apgar’s 评分、其它
喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养
添加辅食、目前饮食
问诊要点
个人史
生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示
大小便、何时笑出声发出声 音、认人、目前情况
预防接种史：已接种疫苗种类及时间
3.大便培养 可分离出志贺菌属痢疾杆菌 4.免疫学监测 可早期快速诊断，但出现假阳性 5.特异性核酸监测 采用核酸杂交或聚合酶链反
应可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，灵敏度高、 特异性强、快捷方便。
【护理诊断及合作性问题】
体温过高 与毒血症有关
组织灌注量不足
潜在并发症
与微循环障碍有关 脑水肿、呼吸衰竭等
病例
查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg ，体重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清 ，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血 ，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音 尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣 音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征 （-），布氏征（-），双巴氏征（+）。化验：血Hb ：109g/L， WBC：23.4×109/L，中性杆状8%，中性 分叶70%，淋巴22%，PLT：110×109/L，粪便常规： 黄色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍。
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
五、病情的发展与演变 六、诊断、治疗与护理过程
包括有无用药，用药的种类、剂量及疗效；已接受的诊 断性检查及结果，采用过的治疗措施及效果。
七、发病后精神、食欲、体重、体力、睡眠及大 小便等有无异常
问诊要点
既往史
1.传染病史、疫水水源地及接触史 2.药物食物过敏史
应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度
3.手术、外伤、意外事故史
应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况
4.重要药物应用史
应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、 强心甙、化疗药等
5.输血史
问诊要点
系统回顾
1.头颅五官 2.呼吸系统 3.循环系统 4.消化系统 5.泌尿系统 6.血液系统 7.内分泌系统 8.肌肉骨骼系统 9.神经系统 10.精神状态
三、意识障碍
1．起病时间，是急起还是缓起，发病前后情况、诱因、病 程、程度，询问意识障碍的进程，四肢自主运动和肌张力 如何？ 2．有无发热、头痛、呕吐、腹泻、血压变化，大小便异常、 瞳孔大小改变、抽搐、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等 相关伴随症状，并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
三、意识障碍
3．有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾 疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。 4．向家属或知情者询问环境和现场特点，有无服毒及毒物 接触史。
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
百度文库四、腹泻
1.临床表现特点
起病的缓急、有无诱因，是否有聚餐、旅行及不洁饮食 史；是否与高脂厚味摄入有关；是否与紧张、焦虑有关。 有无同食者群集发生情况，如区域及家族中发病情况， 流行病史。
问诊要点
家族史
父亲：职业、年龄、健康状况 母亲：职业、年龄、健康状况 母孕期情况：受孕年龄、孕检情况、是否
存在危险因素、孕期用药、 孕期是否合并并发症等
是否有近亲婚配、有家族性、遗传性 疾病史
辅助检查
1.血常规 白细胞总数和中性粒细胞增高。 2.大便常规 有黏液脓血便的患儿，镜检可见大
量脓细胞、红细胞和巨噬细胞。
问诊要点
一般资料
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 文化程度 医疗费用支付形式 入院日期 入院方式 入院医疗诊断 记录日期 病史叙述者 可靠程度 联系电话
问诊要点
主诉
发热伴腹泻1天,2小时前发作惊厥一次
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点
一、发热
1.临床表现特点
发病时间、季节，起病的缓急、原因或诱因、持续时间、 发热程度与热型以及伴随症状（畏寒、大汗或盗汗）等。
焦虑（家长）
与患儿病情危重有关
谢谢！
问诊要点
发作的频率、持续和间隔时间，抽搐是全身性还是局限 性、性质为持续强直抑或间歇阵挛性，发作时的意识状 态，以及有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识 丧失等提示危重急症的伴随症状和体征。
3.病人的影响
有无跌伤、咬伤等发作意外，亲属是否存在无 力应对的情况。
问诊要点
现病史
• 主要症状问诊要点