完整版胎盘早剥的临床诊断与处理规范.ppt
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。 妊娠晚期可为3-4cm，一般不超过5cm
超声检查
超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，可 采用每隔一20分钟动态观察，若发现：胎盘厚 度增厚，回声增强不均匀；胎盘与宫壁之间的 低回声或强回声区扩大；羊水内出现强回声光 点或低回声团块；胎心减慢等有助于诊断。超 声检查也可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治 疗的病情监测。
1-2宫腔内压力骤减：胎膜早破，双胎妊娠 分娩，第一胎娩出过快，羊水过多，人工 破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤降， 子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而 剥离。
1-3机械性因素：外伤尤其是腹部受到撞击 或挤压；脐带过短或因脐带绕颈相对过短， 分娩过程中胎儿下降牵拉脐带；羊膜腔穿 刺时刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后血 肿形成引起胎盘剥离。
1-4其他高危因素：孕妇高龄、经产妇、吸 烟、孕妇代谢异常，孕妇有血栓性疾病， 子宫肌瘤等。有胎盘早剥的孕妇再次发生 胎盘早剥的风险比无胎盘早剥的孕妇高10 倍.
2．早期表现：常常是胎心率首先发生变化， 宫缩后子宫弛缓欠佳。触诊时子宫张力增 大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛 明显，胎位触及不清；胎心率改变或消失， 胎盘早剥Ⅲ级患者病情凶险，可迅速发生 休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。
痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘 迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难 区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗 阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环， 导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高 征患者，检查子宫呈板样硬。
1．超声检查
超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段， 文献报道B超的诊断符合率为46.7%-95%， 准确率在25%左右，特异性为96%，阴性预 测值53%。妊娠20周左右胎盘厚度2-2.5cm，
监测产妇生命体征，积极输血、补液维持 血液循环系统的稳定，有DIC表现者要尽早 纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在 100g/L，血细胞比容＞30%，尿量＞30ml/h。
持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对 于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应 至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早 剥。
（1）阴道分娩： ①如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提
（2）剖宫产术分娩：
①孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥Ⅱ级以 上，建议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围 产儿死亡率。阴道分娩过程中，如出现胎儿窘 迫征象或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫 产术。近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能随 时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩
为宜。
剖宫产术：
② 剖宫产术的注意事项：取出胎儿和胎盘 后，应及时加强子宫收缩，控制产后出血。 卒中部位出血可行子宫动脉上行支结扎， 或使用可吸收线大8字缝合浆膜层，多能止 血保留子宫；若属不能控制的出血，或发 生DIC，应果断切除子宫。
1．高危因素：
1-1孕妇血管病变：孕妇有妊娠期高血压， 尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性 肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，主要由 于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远 端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液 在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿， 致使胎盘与子宫剥离。
孕妇血管病变
妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位， 妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少， 血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升 高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后 血肿，导致胎盘部分或全部胎盘剥离。
下首选阴道分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死 亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的 重点。应尽快实施人工破膜减压及促进产程进 展，减少出血。缩宫素的使用要慎重，以防子 宫破裂。如伴有其他异常，如胎横位等可行剖 宫产术。应强调根据不同情况，个体化处理。
②胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已 开大，经产妇一般情况较好，估计短时间 内能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分 娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫 底高度、宫缩与出血情况，建议全程行胎 心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足 血制品。
3．临床表现：胎盘早剥的典型症状是阴道 出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血 特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕 34周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与 阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离 多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。 部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、 幅度低，间歇期也不能完全放松。
0级 胎盘后有小凝血块，但无临床症状 I级 阴道出血；可有子宫压痛和子宫强制性
收缩；产妇无休克发生，无胎儿窘迫发生
II级 可能有阴道出血；产妇无休克；有胎儿 窘迫的表现
III级 可能有外出血；子宫强制性收缩明显， 触诊呈板状；持续性腹痛，产妇发生失血 性休克，胎儿死亡；30%的产妇有凝血功能 指标异常
2．胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫 内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基 线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦 波形及胎心率缓慢等。
3．实验室检查：主要监测产妇的贫血程度、 凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝 血功能检测和纤溶系统确诊试验，以便及 时发现DIC。
胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重 程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿 宫内状况等作出合理的临床决策，在针对 具体患者时，临床医师可在全面评估患者 的病情，制定出针对不同患者合理的个体 化诊治方案。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
1.前置胎盘
轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血，体 征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘， 即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体 征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查 亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典 型，不难与前置胎盘相鉴别。
2.先兆子宫破裂 常发生于分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼
成都市龙泉妇幼保健院-----张雪梅
正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从 宫壁剥离，称为胎盘早剥。
发病率在国外1%-2%，我国0.46%-2.1%。发 生率随孕妇年龄和产次增加。属于妊娠晚 期严重的并发症，起病急，发展快，处理 不及时可危及母儿生命。
胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现 临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加 重，危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐 使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断 与评估。
超声检查
超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，可 采用每隔一20分钟动态观察，若发现：胎盘厚 度增厚，回声增强不均匀；胎盘与宫壁之间的 低回声或强回声区扩大；羊水内出现强回声光 点或低回声团块；胎心减慢等有助于诊断。超 声检查也可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治 疗的病情监测。
1-2宫腔内压力骤减：胎膜早破，双胎妊娠 分娩，第一胎娩出过快，羊水过多，人工 破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤降， 子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而 剥离。
1-3机械性因素：外伤尤其是腹部受到撞击 或挤压；脐带过短或因脐带绕颈相对过短， 分娩过程中胎儿下降牵拉脐带；羊膜腔穿 刺时刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后血 肿形成引起胎盘剥离。
1-4其他高危因素：孕妇高龄、经产妇、吸 烟、孕妇代谢异常，孕妇有血栓性疾病， 子宫肌瘤等。有胎盘早剥的孕妇再次发生 胎盘早剥的风险比无胎盘早剥的孕妇高10 倍.
2．早期表现：常常是胎心率首先发生变化， 宫缩后子宫弛缓欠佳。触诊时子宫张力增 大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛 明显，胎位触及不清；胎心率改变或消失， 胎盘早剥Ⅲ级患者病情凶险，可迅速发生 休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。
痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘 迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难 区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗 阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环， 导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高 征患者，检查子宫呈板样硬。
1．超声检查
超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段， 文献报道B超的诊断符合率为46.7%-95%， 准确率在25%左右，特异性为96%，阴性预 测值53%。妊娠20周左右胎盘厚度2-2.5cm，
监测产妇生命体征，积极输血、补液维持 血液循环系统的稳定，有DIC表现者要尽早 纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在 100g/L，血细胞比容＞30%，尿量＞30ml/h。
持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对 于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应 至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早 剥。
（1）阴道分娩： ①如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提
（2）剖宫产术分娩：
①孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥Ⅱ级以 上，建议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围 产儿死亡率。阴道分娩过程中，如出现胎儿窘 迫征象或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫 产术。近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能随 时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩
为宜。
剖宫产术：
② 剖宫产术的注意事项：取出胎儿和胎盘 后，应及时加强子宫收缩，控制产后出血。 卒中部位出血可行子宫动脉上行支结扎， 或使用可吸收线大8字缝合浆膜层，多能止 血保留子宫；若属不能控制的出血，或发 生DIC，应果断切除子宫。
1．高危因素：
1-1孕妇血管病变：孕妇有妊娠期高血压， 尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性 肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，主要由 于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远 端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液 在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿， 致使胎盘与子宫剥离。
孕妇血管病变
妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位， 妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少， 血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升 高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后 血肿，导致胎盘部分或全部胎盘剥离。
下首选阴道分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死 亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的 重点。应尽快实施人工破膜减压及促进产程进 展，减少出血。缩宫素的使用要慎重，以防子 宫破裂。如伴有其他异常，如胎横位等可行剖 宫产术。应强调根据不同情况，个体化处理。
②胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已 开大，经产妇一般情况较好，估计短时间 内能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分 娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫 底高度、宫缩与出血情况，建议全程行胎 心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足 血制品。
3．临床表现：胎盘早剥的典型症状是阴道 出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血 特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕 34周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与 阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离 多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。 部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、 幅度低，间歇期也不能完全放松。
0级 胎盘后有小凝血块，但无临床症状 I级 阴道出血；可有子宫压痛和子宫强制性
收缩；产妇无休克发生，无胎儿窘迫发生
II级 可能有阴道出血；产妇无休克；有胎儿 窘迫的表现
III级 可能有外出血；子宫强制性收缩明显， 触诊呈板状；持续性腹痛，产妇发生失血 性休克，胎儿死亡；30%的产妇有凝血功能 指标异常
2．胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫 内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基 线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦 波形及胎心率缓慢等。
3．实验室检查：主要监测产妇的贫血程度、 凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝 血功能检测和纤溶系统确诊试验，以便及 时发现DIC。
胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重 程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿 宫内状况等作出合理的临床决策，在针对 具体患者时，临床医师可在全面评估患者 的病情，制定出针对不同患者合理的个体 化诊治方案。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
1.前置胎盘
轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血，体 征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘， 即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体 征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查 亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典 型，不难与前置胎盘相鉴别。
2.先兆子宫破裂 常发生于分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼
成都市龙泉妇幼保健院-----张雪梅
正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从 宫壁剥离，称为胎盘早剥。
发病率在国外1%-2%，我国0.46%-2.1%。发 生率随孕妇年龄和产次增加。属于妊娠晚 期严重的并发症，起病急，发展快，处理 不及时可危及母儿生命。
胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现 临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加 重，危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐 使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断 与评估。