《深静脉穿刺》PPT课件
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对侧。根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系，将颈内静
脉穿刺路径分为前位径路、中央径路和后侧径路。
前位径路穿刺点于胸锁乳突肌前缘中点，颈动脉搏 动的外侧0.5~1cm，穿刺方向为同侧乳头和肩部， 穿刺深度一般为3~4cm。中央径路定位于胸锁乳突 肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，穿刺方
向为同侧乳头，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉
股静脉：病人仰卧，大腿外旋并外展30°。 定位于腹股沟韧带下2~3cm、股动脉搏动点 内侧1cm，针尖指向剑突，与皮肤呈45°角 ，一般进针3~5cm即可抽到回血。在心跳停 止或休克扪不清股动脉搏动时，可按下述方 法确定穿刺点： 在髂前上嵴与耻骨联合间作
一连线，其中点有股动脉穿过，于此中点下 2~3cm处的内侧1cm穿刺。
体位同颈内静脉穿刺。可选择锁骨上和锁骨 下两种路径。锁骨上法穿刺点于胸锁乳突肌 锁骨头后缘与锁骨夹角平分线，朝向对侧乳 头。锁骨下法穿刺点于锁骨中点或稍偏内、 锁骨下1cm处，针头朝向胸骨上切迹。
股静脉置管
.解剖特点：
全程与股动脉伴行 ，至股三角底部转 至股动脉内侧，自 腹股沟中点后方移 行为髂外动脉。
并发症
1．置管并发症 2．留管并发症
置管并发症
⑴心律失常：在颈内静脉和锁骨下静脉置管 过程中易发生心律失常。室性早搏和一过性 室性心动过速最为常见，主要由导丝或导管 顶端刺激心室壁所致。通常只要缩短导丝或 导管进入血管的长度即可自动终止，无需其 他处理。仅1.3%~1.5%的导管相关室性心动过 速需抗心律失常药物、心前区捶击或转复治 疗。因持续而不能自行转复的室性心动过速 和室颤的发生率极低，故不推荐预防性应用 利多卡因。
对于心律失常，可采取以下预防措施：①心 肌缺血、休克、低氧血症、电解质紊乱、酸 中毒和（或）高内源性儿茶酚胺水平的病人 发生室性心律失常的概率高，术前应尽量纠 正其中可以纠正的因素；②导丝进入深度不 宜超过25～30cm； ③尽量缩短导丝在血管中 停留的时间；④进行操作时应由助手密切进 行心电监测，发现问题及时处理。
无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。 (1) 肝素过敏。 (2) 穿刺局部疑有感染或已有感染。 (3) 严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝
素抗凝。 (4) 心脏及大血管内有附壁血栓。 (5) 上腔静脉综合症。
操作准备
1． 病人的准备 2． 置管器具
根据病人病情可选用单腔、双腔或三腔导管 。
平行方向穿刺。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头 后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点 的上方，穿刺方向胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹 面，深度不超过5~7cm。
锁骨下静脉置管
锁骨下静脉置管
1.解剖结构特点：
锁骨下静脉位于 第一肋骨上方，在 锁骨内下1/3走行 ，与颈内静脉汇合 成头静脉。
置管途径 颈内静脉
锁骨下静脉
股静脉
优点 出血时易于压迫
缺点 容易误穿颈动脉(前路>中路>后路)
穿破胸膜机会较锁骨下静脉少
可能引起气胸(中路>前路>后路)
直接进入上腔静脉，放置肺动脉漂浮 导管时易于到位
可能误伤迷走神经、臂丛、胸导管( 左侧穿刺时)
气管切开时容易引起感染
可能引起空气栓塞
肥胖和水肿病人解剖标志不清楚
中心静脉导管一般采用医用级聚氨酯制造， 具有极好的生物相容性。导管在X光下清晰可 见，并配以特制的柔性软头，可最大限度地 避免血管损伤。
中心静脉置管途径
常用途径：
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
非常用途径：
颈外静脉 头静脉或贵要静脉（PICC）
注：右颈内静脉为首选 PICC (Peripherally inserted central catheter) （经外周静脉置入中心静脉导管）
无气胸并发症
下肢难以绝对固定，易致导管移动
有血栓栓塞性疾病者下肢深静脉血栓 形成的危险性增加
颈内静脉置管
1.解剖特点：位于颈总动
脉外侧，大部分被胸锁乳 突肌掩盖。
上段---胸锁乳突肌胸骨 头内侧
中断---胸锁乳突肌两个 头后方
下段---胸锁乳突肌胸骨 头锁骨头构成的 颈动脉三角内
颈内静脉：病人去枕仰卧，最好头低15°~30°， 以保持静脉充盈并减少空气栓塞的危险性。头转向
中心静脉置管
中心静脉置管定义
中心静脉置管是指经任何一条静脉插管 使其尖端达到中心静脉,特别是上腔静脉
适应证
⑴监测中心静脉压。 ⑵静脉输液、给药、输血、快速扩容。 ⑶静脉营养。 ⑷抽取静脉血标本。 ⑸放血、血浆置换、血透及血滤。 ⑹插入肺动脉漂浮导管、放置起搏导管。
禁忌证
Seldinger法穿刺置管
A．静脉穿刺； B．置入导丝； C．拔出穿刺针； D．切开皮肤； E．旋入扩张子； F．拔出扩张子
注意事项
穿刺时应注意判断穿刺针进入的是动脉还是 静脉，可用以下方法判断：①静脉血色暗红 ，动脉血色鲜红，但血色并不是穿到静脉的 可靠指征；②将钝头传感探头通过穿刺针阀 门或将针筒脱开针头，有搏动血流常是穿入 动脉的指征；③接换能器观察压力和波形来 判断是静脉还是动脉。
⑵出血、血肿：
⑶损伤神经及淋巴管：穿刺时可能损伤重要 神经及淋巴管，如臂丛Hale Waihona Puke Baidu膈神经、胸导管等 。
⑷气胸、血气胸：保证氧合，紧急床边胸片 ，必要时放置胸腔闭式引流。
⑸其他：空气栓塞、肺动脉破裂、导管打结 、瓣膜损伤、心脏穿孔、填塞等。
2．留管并发症
⑴ 感染：导管相关性感染(catheter- related infection ，CRI) 在医院感染中占相当比例。导管相关性菌血 症占医院获得性菌血症的20 %～30 %。导管留置期 间，穿刺局部出现红、肿、痛或皮温升高，或出现 发热、寒战，体温39.5～41 ℃，用原发症又无法解 释时，应考虑导管相关性感染。及时拔出导管并取 穿刺局部分泌物、导管血和外周静脉血、导管远端 送培养，并作抗菌药物敏感试验。必要时给予抗感 染治疗。导管相关性感染重在预防。
解剖标志清楚，肥胖和水肿无影响 出血和误穿动脉时不能直接压迫止血
不会引起颈部结构的损伤
易造成气胸和血胸
便于固定和覆盖敷料
可能引起空气栓塞
对病人颈部和上肢限制少，病人感觉 较舒适
出血时易于直接压迫止血
导管可能异位至颈内静脉
有时导管不易通过第一肋与锁骨之间 狭窄的间隙，致置管或调整导管位置 困难 难以保持无菌，感染危险性增加
脉穿刺路径分为前位径路、中央径路和后侧径路。
前位径路穿刺点于胸锁乳突肌前缘中点，颈动脉搏 动的外侧0.5~1cm，穿刺方向为同侧乳头和肩部， 穿刺深度一般为3~4cm。中央径路定位于胸锁乳突 肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，穿刺方
向为同侧乳头，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉
股静脉：病人仰卧，大腿外旋并外展30°。 定位于腹股沟韧带下2~3cm、股动脉搏动点 内侧1cm，针尖指向剑突，与皮肤呈45°角 ，一般进针3~5cm即可抽到回血。在心跳停 止或休克扪不清股动脉搏动时，可按下述方 法确定穿刺点： 在髂前上嵴与耻骨联合间作
一连线，其中点有股动脉穿过，于此中点下 2~3cm处的内侧1cm穿刺。
体位同颈内静脉穿刺。可选择锁骨上和锁骨 下两种路径。锁骨上法穿刺点于胸锁乳突肌 锁骨头后缘与锁骨夹角平分线，朝向对侧乳 头。锁骨下法穿刺点于锁骨中点或稍偏内、 锁骨下1cm处，针头朝向胸骨上切迹。
股静脉置管
.解剖特点：
全程与股动脉伴行 ，至股三角底部转 至股动脉内侧，自 腹股沟中点后方移 行为髂外动脉。
并发症
1．置管并发症 2．留管并发症
置管并发症
⑴心律失常：在颈内静脉和锁骨下静脉置管 过程中易发生心律失常。室性早搏和一过性 室性心动过速最为常见，主要由导丝或导管 顶端刺激心室壁所致。通常只要缩短导丝或 导管进入血管的长度即可自动终止，无需其 他处理。仅1.3%~1.5%的导管相关室性心动过 速需抗心律失常药物、心前区捶击或转复治 疗。因持续而不能自行转复的室性心动过速 和室颤的发生率极低，故不推荐预防性应用 利多卡因。
对于心律失常，可采取以下预防措施：①心 肌缺血、休克、低氧血症、电解质紊乱、酸 中毒和（或）高内源性儿茶酚胺水平的病人 发生室性心律失常的概率高，术前应尽量纠 正其中可以纠正的因素；②导丝进入深度不 宜超过25～30cm； ③尽量缩短导丝在血管中 停留的时间；④进行操作时应由助手密切进 行心电监测，发现问题及时处理。
无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。 (1) 肝素过敏。 (2) 穿刺局部疑有感染或已有感染。 (3) 严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝
素抗凝。 (4) 心脏及大血管内有附壁血栓。 (5) 上腔静脉综合症。
操作准备
1． 病人的准备 2． 置管器具
根据病人病情可选用单腔、双腔或三腔导管 。
平行方向穿刺。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头 后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点 的上方，穿刺方向胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹 面，深度不超过5~7cm。
锁骨下静脉置管
锁骨下静脉置管
1.解剖结构特点：
锁骨下静脉位于 第一肋骨上方，在 锁骨内下1/3走行 ，与颈内静脉汇合 成头静脉。
置管途径 颈内静脉
锁骨下静脉
股静脉
优点 出血时易于压迫
缺点 容易误穿颈动脉(前路>中路>后路)
穿破胸膜机会较锁骨下静脉少
可能引起气胸(中路>前路>后路)
直接进入上腔静脉，放置肺动脉漂浮 导管时易于到位
可能误伤迷走神经、臂丛、胸导管( 左侧穿刺时)
气管切开时容易引起感染
可能引起空气栓塞
肥胖和水肿病人解剖标志不清楚
中心静脉导管一般采用医用级聚氨酯制造， 具有极好的生物相容性。导管在X光下清晰可 见，并配以特制的柔性软头，可最大限度地 避免血管损伤。
中心静脉置管途径
常用途径：
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
非常用途径：
颈外静脉 头静脉或贵要静脉（PICC）
注：右颈内静脉为首选 PICC (Peripherally inserted central catheter) （经外周静脉置入中心静脉导管）
无气胸并发症
下肢难以绝对固定，易致导管移动
有血栓栓塞性疾病者下肢深静脉血栓 形成的危险性增加
颈内静脉置管
1.解剖特点：位于颈总动
脉外侧，大部分被胸锁乳 突肌掩盖。
上段---胸锁乳突肌胸骨 头内侧
中断---胸锁乳突肌两个 头后方
下段---胸锁乳突肌胸骨 头锁骨头构成的 颈动脉三角内
颈内静脉：病人去枕仰卧，最好头低15°~30°， 以保持静脉充盈并减少空气栓塞的危险性。头转向
中心静脉置管
中心静脉置管定义
中心静脉置管是指经任何一条静脉插管 使其尖端达到中心静脉,特别是上腔静脉
适应证
⑴监测中心静脉压。 ⑵静脉输液、给药、输血、快速扩容。 ⑶静脉营养。 ⑷抽取静脉血标本。 ⑸放血、血浆置换、血透及血滤。 ⑹插入肺动脉漂浮导管、放置起搏导管。
禁忌证
Seldinger法穿刺置管
A．静脉穿刺； B．置入导丝； C．拔出穿刺针； D．切开皮肤； E．旋入扩张子； F．拔出扩张子
注意事项
穿刺时应注意判断穿刺针进入的是动脉还是 静脉，可用以下方法判断：①静脉血色暗红 ，动脉血色鲜红，但血色并不是穿到静脉的 可靠指征；②将钝头传感探头通过穿刺针阀 门或将针筒脱开针头，有搏动血流常是穿入 动脉的指征；③接换能器观察压力和波形来 判断是静脉还是动脉。
⑵出血、血肿：
⑶损伤神经及淋巴管：穿刺时可能损伤重要 神经及淋巴管，如臂丛Hale Waihona Puke Baidu膈神经、胸导管等 。
⑷气胸、血气胸：保证氧合，紧急床边胸片 ，必要时放置胸腔闭式引流。
⑸其他：空气栓塞、肺动脉破裂、导管打结 、瓣膜损伤、心脏穿孔、填塞等。
2．留管并发症
⑴ 感染：导管相关性感染(catheter- related infection ，CRI) 在医院感染中占相当比例。导管相关性菌血 症占医院获得性菌血症的20 %～30 %。导管留置期 间，穿刺局部出现红、肿、痛或皮温升高，或出现 发热、寒战，体温39.5～41 ℃，用原发症又无法解 释时，应考虑导管相关性感染。及时拔出导管并取 穿刺局部分泌物、导管血和外周静脉血、导管远端 送培养，并作抗菌药物敏感试验。必要时给予抗感 染治疗。导管相关性感染重在预防。
解剖标志清楚，肥胖和水肿无影响 出血和误穿动脉时不能直接压迫止血
不会引起颈部结构的损伤
易造成气胸和血胸
便于固定和覆盖敷料
可能引起空气栓塞
对病人颈部和上肢限制少，病人感觉 较舒适
出血时易于直接压迫止血
导管可能异位至颈内静脉
有时导管不易通过第一肋与锁骨之间 狭窄的间隙，致置管或调整导管位置 困难 难以保持无菌，感染危险性增加