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第十一章多发性肌炎和皮肌炎

北京中日友好医院王国春卢昕

特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIM）是一组获得性的异质性系统性风湿病，主要包括成人多发性肌炎（adult polymyositis，PM）、成人皮肌炎（adult dermatomyositis，DM）、儿童皮肌炎（childhood DM）、肿瘤或其他结缔组织病相关的多发性肌炎或皮肌炎（PM or DM associated with cancer or another connective tissue disease）以及包涵体肌炎（inclusion body myositis，IBM）。本节主要讨论PM和DM。

第一节流行病学

我国PM/DM的发病率尚不十分清楚，国外报告的发病率约为0.6～1/万，女性多于男性，不同的种族间发病率不全相同。DM比PM多见，且成人和儿童均可发生，而PM儿童很少见。50岁以上的肌病患者中以IBM最常见。

第二节病因学

PM/DM的确切病因并不清楚，但遗传及环境因素可能均与本病的发生有关。

1.遗传因素PM/DM的发生可出现家族聚集现象，且大部分有家族聚集性的患者，同一家族的临床类型几乎完全相同，提示遗传基因在PM/DM发病中的作用。已有许多的研究证实HLA-DRB1*0301及与它连锁的等位基因DQA1*0501是与PM/DM关联的主要遗传易感基因。除了HLA基因外，某些非HLA 基因在PM/DM的发病机制中可能也扮演着重要的角色，如免疫球蛋白基因、细胞因子及其受体基因、T 细胞受体基因等。

2.环境因素已发现多种病原体包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等的感染可能与PM/DM的发生有关，特别是与病毒感染的关系更密切。实验研究表明柯萨奇病毒可诱导动物实验性肌病的发生，病理表现与人类肌炎十分相似。人感染流感病毒和柯萨奇病毒后也可出现肌病的表现。在某些PM/DM患者的肌纤维中用电镜可观察到的病毒样颗粒物质，但未能将病毒成功分离。因此，迄今为止尚无可靠的证据证明病毒感染是PM/DM的直接病因。

第三节发病机制

一、细胞免疫机制

T细胞介导的细胞免疫反应在PM/DM，特别是在PM的免疫病理损伤过程中发挥重要的作用。将实验性自身免疫性肌炎动物的淋巴细胞转给同种异体动物，受体动物可出现与供体动物类似的肌炎表现，这说明肌炎可通过淋巴细胞被动转移，提示细胞免疫在肌炎发病过程中的作用。在临床上，PM/DM患者受累的肌纤维周围有大量的T细胞浸润，其免疫表型在PM主要为CD8+T细胞，这种T细胞具有很强的肌细胞毒性，称为肌炎特异性CD8+T细胞（myositis-specific CD8+T cells，MS-CD8+T）。研究表明MS-CD8+T 细胞的TCR的V-D-J连接区基因并非表现为随机重排，CDR3区的氨基酸序列也具有明显的保守性，这说明在PM中CD8+T细胞很可能是被肌肉特异性自身抗原刺激选择后在原位被克隆和扩增的。MS-CD8+T 细胞能分泌大量的穿孔素，穿孔素依赖的细胞毒途径是PM肌细胞损伤的主要机制。DM患者的穿孔素在T细胞中呈弥漫性分布，但在PM患者中，与肌细胞接触的CD8+T细胞中，43％的细胞分泌的穿孔素呈

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偏向性分布，集中于与肌细胞接触的一侧，由此推测在DM中T细胞可能是被非特异性活化，而在PM 中T细胞具有抗原特异性，识别肌细胞表面抗原，分泌穿孔素杀伤靶细胞。另外，我们最近的研究还发现MS-CD8+T对肌细胞的损伤机制可能与泛素-蛋白酶体系统的降解作用关系密切。MS-CD8+T能产生并分泌大量的蛋白酶体，这种蛋白酶体对肌纤维有明显的降解破坏作用（图11-1A）。

二、体液免疫

PM/DM患者常有多克隆的高球蛋白血症；部分患者血清中存在多种自身抗体，如肌炎特异性自身抗体和肌炎相关性抗体等；DM外周血中常含有大量RP105阴性B细胞，它们是一类高度活化且分化良好的B细胞，表型为CD95+CD86+CD38+，能产生类别转换的免疫球蛋白；用免疫荧光法可测出DM患者的皮肤和肌肉的血管壁上有IgG和IgM沉积。这些研究说明体液免疫在DM的发病过程中起十分重要的作用。DM最初的靶抗原可能位于肌束内的毛细血管内皮细胞上，自身抗体直接攻击内皮细胞，激活补体C3而启动补体的活化途径，最终形成C5b-9膜攻击复合物，在DM患者坏死肌纤维及非坏死性肌纤维血管中均可见C5b-9的沉积。补体沉积可导致免疫反应性的微血栓形成，使血管内皮细胞发生肿胀及空泡形成，最终引起内膜血管床的坏死损耗，血管周围的炎症反应和缺血性肌坏死（图11-1B）。

A B

图11-1多发性肌炎（A）和皮肌炎（B）的免疫病理机制

Perforin：穿孔素，MMP：基质金属蛋白酶，BB1：与BB1单抗结合的功能性B7相关分子；MAC：膜攻击复合物；VLA-4：较晚期活化抗原；LFA-1：白细胞功能相关抗原, NO：一氧化氮；TNF-α：肿瘤坏死因子α；TGF-β：转移生长因子β。

综上述，PM与DM在免疫病理机制上存在明显的不同，PM是细胞免疫介导的HLA限制性、抗原特异性的针对肌纤维的自身免疫反应，它的靶器官是肌纤维；而DM则是体液免疫介导为主的微血管病变，它的靶器官是血管。

第四节临床表现

一、PM

PM主要见于成人，儿童少见。常呈亚急性起病，在数周至数月内出现对称性的四肢近端肌肉无力，仅少数病人急性起病，在数日内出现严重四肢近端肌无力。PM患者常伴有全身性的表现，如乏力、厌食、体重下降和发热等，部分患者有关节肿痛或雷诺现象。

（一）骨骼肌受累的表现

对称性四肢近端肌无力是本病的特征性表现，约50％的患者可同时伴有肌痛或肌压痛。上肢近端肌肉受累时，可出现抬臂困难，不能梳头和穿衣；下肢近端肌受累时，常表现为上楼梯和上台阶困难，蹲下或从座椅上站起困难。PM患者远端肌无力不常见，但在整个病程中患者可有不同程度的远端肌无力表现。

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