阿加曲班在抗凝血酶-III 缺乏病人血液透析中抗凝作用简述

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阿加曲班在抗凝血酶-III缺乏病人血液透析中的抗凝作用

Kazuo Ota1, Tadao Akizawa2, Yoshihei Hirasawa3, Tetsuzo Agishi1 and Noriaki Matsui4

摘自：Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 1623–1630

摘要

背景: 原发或继发性抗凝血酶-III缺乏病人在以肝素为抗凝剂的血液透析过程中,经常可以看到在体外循环和透析膜上有残留的血凝块。阿加曲班,一种合成的凝血酶抑制剂,其作用机制与肝素不同,直接抑制凝血酶的活性,而不与抗凝血酶-III形成复合物来发挥其抗凝作用.因此,本研究旨在观察阿加曲班在抗凝血酶-III缺乏的血液透析病人中的抗凝作用。方法：从1996.4~2004.4期间，开展了一项关于原发或继发抗凝血酶-III缺乏病人血液透析中以阿加曲班作为抗凝剂的全国范围内的回顾性调查研究。调查对象：在血液透析过程中以阿加曲班作为抗凝剂的原发或继发抗凝血酶-III缺乏病人。入选标准：抗凝血酶-III活性〈正常活性的70%；在血液透析过程中，以肝素为抗凝剂不能阻止体外循环中残留的血凝块的形成。结果：80例以阿加曲班作为抗凝剂血液透析病人中，有59例符合入选标准。与使用阿加曲班前的有关数据相比，在最后一次使用阿加曲班的血液透析后，在透析膜和动脉及静脉的输液器管腔中残留的血凝块的数目明显减少，且抗凝血酶-III活性明显提高。在安全性的研究中，80例病人中有66例无任何不良反应。严重的不良反应分别表现为下列两种情况：有出血倾向；凝血酶原时间（PT）延长。结论：阿加曲班对于进行血液透析的原发或继发抗凝血酶-III缺乏病人是安全有效的。

关键词：抗凝剂抗凝血酶阿加曲班血液透析凝血酶抑制剂

前言

抗凝剂的应用在血液透析中是很重要的。目前，肝素作为抗凝剂广泛应用于血液透析中。然而，已有的研究表明，肝素的应用会出现下列不良反应，如出血病变，骨质疏松，血小板功能的活化，脂质变性等。而且一些使用大剂量肝素的患者由于不能充分延长血凝固的时间，造成了体外循环中血凝块的形成1。其中原因之一是抗凝血酶-III缺乏。肝素通过和活化的抗凝血酶-III结合发挥其抗凝功能。因此，在原发或继发抗凝血酶-III缺乏病人以及肝素与抗凝血酶-III亲和性下降的病人中，即使大剂量的肝素也不能抑制血凝块的形成。

在日本，阿加曲班作为合成的抗凝剂得到广泛的应用。由于阿加曲班不与抗凝血酶-III结合，而选择性抑制凝血酶，从而抑制血凝块的形成。所以期望阿加曲班能给抗凝血酶-III缺乏的血液透析的病人带来福音。因此开展了一项全国范围内关于阿加曲班作为抗凝剂用于原发或继发抗凝血酶-III缺乏的血液透析病人安全性和有效性的调查研究。

研究对象和方法

病人

在1996.4~2004.4期间，开展了一项全国范围内回顾性的调查研究。调查对象是血液透析中以阿加曲班作为抗凝剂的原发或继发抗凝血酶-III缺乏病人。入选标准：抗凝血酶-III活性〈正常活性的70%；在血液透析过程中，以肝素为抗凝剂不能阻止体外循环中残留的血凝块的形成。

开展了两项调查：（ⅰ）1997年和1999年两次对从属于日本透析治疗委员会的机构成员发放调查表。（ⅱ）在1997~2000年四年期间对接受阿加曲班的商业化机构每年发放一次调查表。

关于调查表（ⅰ）反馈情况：1997年，2646日本透析治疗委员会的下属机构中有1320 （占49.9%）的机构返回调查表。到1999年增加到52.9% （1507/2851）。关于调查表（ⅱ）反馈情况：在1997~2000年这四年内返回调查表的机构数分别为：1198，1428，1826和2076（均为100%返回）。因此在四年的调查期间，共计得到9355份调查表。从中查得96名血液透析的患者使用阿加曲班。

评估

在本研究中，收集入选者的下列数据资料：性别，年龄，透析时间，基础的肾脏病变，体重，抗凝血酶-III缺乏/减少的诊断，阿加曲班剂量，阿加曲班的疗程，在阿加曲班应用前的其他抗凝药物，在体外循环中残留的血凝块的情况，透析情况，抗凝血酶-III 的活性。关于在体外循环中和透析膜残留血凝块的评定标准（见表1）。

表1 体外循环中和透析膜残留血凝块的评定标准

分级透析膜残留血凝块的评定标准动静脉输液器管腔残留血凝块的评定标准

I 无血凝块或少许纤维上血凝块无血凝块

II 在几束纤维上有血凝块微量血凝块

III 一半的纤维上有血凝块中等量凝块

IV 由于血凝块使透析无法进行由于血凝块使透析无法进行

对符合下列条件的患者进行有效性评估，在使用阿加曲班前透析膜上，动静脉输液器管腔残留血凝块的情况好于表1分类中II

级的患者；抗凝血酶-III活性〈正常活性的70%的患者。残留血凝块的评估及抗凝血酶-III活性的评估是在使用阿加曲班进行最后一次透析时进行的。抗凝血酶-III活性水平的测定在每个机构都开展，且使用阿加曲班前后的测定方法不变。

记录参加安全性评估患者的任何不良反应。根据不良反应的发生率及严重程度对整个安全性评估进行调整，因为与使用阿加曲班的因果关系不能被除外。

统计分析

所有的数据采用( ±s) 方法表示。在透析膜，动脉及静脉的输液器管腔中残留的血凝块的分析采用Wilcoxon’s two-sample 检验。抗凝血酶-III活性的分析采用配对t-test.当P<0.05时被认为有统计学意义。

结果

病人的基本情况

在接受阿加曲班治疗的96例病人中，有80例病人参加了安全性的研究，其中16例病人由于不能或拒绝参加整个实验过程而被剔除。

在参加安全性研究的80例病人中，其中59例参与有效性的研究。11例病人由于下列情况被除外：血浆除去法中使用抗凝剂（2例），抗凝血酶-III活性≥正常活性的70%（7例），抗凝血酶-III活性散失（8例），在透析膜，动脉及静脉的输液器管腔中无残留的血凝块（3例）未进行有效性评估者（1例）。

表2总结了参加安全性和有效性研究的病人的基本情况。参加安全性和有效性研究病人的平均年龄分别为63.9±12.9岁及63.9±13.4岁；进行血液透析的时间分别为3.9±6.0年和4.6±6.5年；阿加曲班使用的时间各为18.4±56.2周和18.0±2.7周。大多数病人使用阿加曲班的开始剂量为10mg，随后以20-30mg/h持续给与。

表2 病人的基本情况

安全性研究人群有效性研究人群

性别

男59 45

女21 14

年龄（y）( ±s)

63.94 ± 12.85 63.85 ± 13.37

体重(kg) ( ±s)

54.25 ± 10.80 53.27 ± 10.26

诊断

急性肾衰8 5

慢性肾衰70 54

其它 2 0

基础的肾脏疾病

慢性肾小球肾炎19 13

糖尿病肾病24 19

慢性肾盂肾炎 2 2

其他肾病综合症0 3

慢性肾炎 5 4

肾硬化 3 2

其它27 16

透析时间（y）( ±s)

3.85 ± 5.95

4.58 ± 6.49

血液净化方法

血液透析73 55

血液滤过 1 1

血液透析滤过 3 1

血浆除去 2 0

CHDF 5 3

未透析的时间( ±s)

2.86 ± 0.59 2.86 ± 0.39

抗凝血酶-III缺乏的病因

原发 3 1

继发76 58

未知 1 0