食管癌的放射治疗
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食管癌的放射治疗
复旦大学肿瘤医院
赵快乐
放疗的具体原则
原则： 原则： 一、根治性 局部区域性肿瘤，根治性放疗剂量。 1. 局部区域性肿瘤，根治性放疗剂量。 纵隔淋巴结转移，尽可能先大野到40Gy左右， 40Gy左右 2. 纵隔淋巴结转移，尽可能先大野到40Gy左右，分野加 量到根治性。 量到根治性。 二、 姑息性 ♦ 有锁骨上淋巴结转移，仅仅照射可见肿瘤。一般先大 有锁骨上淋巴结转移，仅仅照射可见肿瘤。 野到预防量，分野加量。剂量为根治剂量。 野到预防量，分野加量。剂量为根治剂量。 1. 术后吻合口复发 广泛转移，照射食管原发病灶， 2. 广泛转移，照射食管原发病灶，缓解进食梗阻 单个淋巴结复发， 3. 单个淋巴结复发，局部照射
结论
♦ ♦ ♦ ♦ 应该有更多更好的这方面的随机试验 R0切除率为50％－60％ R0切除率为 ％－ ％ 切除率为50％－60 手术：20％ 手术：20％的治愈率 Intergroup VS MRC的结果不同：？术前分 MRC的结果不同：？术前分 的结果不同：？ 期和手术的方法不同。 期和手术的方法不同。 ♦ 术前化疗：获益不大（如果有的话） 术前化疗：获益不大（如果有的话）
Baidu Nhomakorabea
36% 30% 35% 40%
27% — 33%
31% 25%
N Engl J Med 1992;326:1593 J Clin Oncol. 1997;15:277 J Clin Oncol 2002,20(5):1167
不能手术食管癌的III期试验 不能手术食管癌的III期试验
RTOG8501 INT0123 INT0123 德国
▯▯▯▯ 放疗 化疗
▯▯▯▯ DT: 50.4Gy/28Fx/38d DDP75mg/m2 /d d1 5-FU1000mg/m2 /d 96h
▯▯▯▯
▯▯▯▯
4疗程 疗程
同期放化疗（ 同期放化疗（RTOG 8501）
治疗 放疗 病例数 放疗 62 64Gy 50Gy 50Gy 化疗 — 3y 5y 局失败 远转率 副反应 59 % 37% 12+0% 21% 35+62%
可手术食管癌新辅助放化疗： 可手术食管癌新辅助放化疗：结论
♦ 只有1个阳性结果 只有1 注： 1. 样本量小，随访时间短 样本量小， 2. 单纯手术组生存率出乎寻常的低 3. 随机分组前没有用CT来最大限度的平衡两组病例 随机分组前没有用CT来最大限度的平衡两组病例
能手术食管癌术前放化疗： Meta分析 能手术食管癌术前放化疗： Meta分析
Stahl, JCO 2005
S
结果
*p <0.05
结论： 结论：
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
放＋化疗 VS 放＋化疗＋手术 疗效相同 化疗＋ 诱导化疗没效者， 诱导化疗没效者，手术可能获益 ？在诱导化疗基础上再个体化治疗 注意：加大样本量/ 注意：加大样本量/延长随访可能有差别 三个方法的综合治疗的LF2为36％ 三个方法的综合治疗的LF2为36％ 加上手术，提高了CMT的 加上手术，提高了CMT的LC 加上CMT，提高了手术的LC 加上CMT，提高了手术的LC
可手术的食管癌：新辅助化疗 可手术的食管癌：
♦ Intergroup： Intergroup： 440例 440例：3周期5-FU/DDP+S 周期5 ♦ MRC: 802例 802例：2周期5-FU/DDP+S 周期5
VS VS
单独S 单独S 单独S 单独S
（注：术前分期和手术方法没有标准化） 术前分期和手术方法没有标准化）
适形放疗
GTV为可见肿瘤 GTV为可见肿瘤 PTV1:为前后左右放 cm，上下4 PTV1:为前后左右放1cm，上下4cm 为前后左右放1 PTV2:为前后左右放 cm，上下2 PTV2:为前后左右放1cm，上下2cm 为前后左右放1 PTV1=41.4Gy. PTV2=68.4Gy(95%-107%) PTV2=68.4Gy(95%肺： V20<25-30Gy, Dmean<16-20Gy V20<25Dmean<16脊髓：99%<45Gy， 脊髓：99%<45Gy， Dmax<47Gy 心脏： 心脏：Dmean=40Gy
0% 0%
放化疗 61 放化疗 69
DDP+5Fu 30% 25% 45% DDP+5Fu 27% — 4疗程 疗程
化疗： 化疗：DDP75mg/m2 /d d1 5-FU1000mgmg/m2 /d 96h
N Engl J Med 1992;326:1593 J Clin Oncol. 1997;15:277
剂量（Gy） 剂量（Gy） 50 50 64 >60
LF(%) 45 55 50 51
外照射－化疗＋S vs 外照射－化疗（ III期） 外照射－化疗（ III期 外照射－化疗＋
172例 T3-4N0172例 T3-4N0-1M0 鳞癌 A组：5FU/LV/Etop/DDP 3 DDP/Etop/40Gy B组：诱导化疗 根治性放疗（>60Gy) 根治性放疗（>60Gy) 2/3的A组病人接受了手术 2/3的 有效率34％，进展17％ ％，进展 有效率34％，进展17％ 术后“严重”并发症（感染， ）－70％ 术后“严重”并发症（感染，瘘）－70％ 11％在医院手术死亡 11％
Recurrent Disease:
• • Establish Paraplatin/TAXOL as the most effective therapy. Establish Paraplatin as the preferred single agent, based on superior activity and better tolerability.
V20与Dmean同放射性肺损伤关系 V20与Dmean同放射性肺损伤关系
RTOG前瞻性研究： RTOG前瞻性研究： 前瞻性研究 1. V20<20%时，无放射性肺炎发生 V20<20%时 2. 22－31％：8％的患者发生2级放射性肺炎 22－31％： ％：8 的患者发生2 3. ≥32％才发生3级以上放射性肺损伤。 ≥32％才发生3级以上放射性肺损伤。 Graham等研究 Graham等研究： 等研究： 1. Dmean<20Gy时放射性肺炎发生率8％ Dmean<20Gy时放射性肺炎发生率 时放射性肺炎发生率8 2. Dmean>20Gy时放射性肺炎发生率24％ Dmean>20Gy时放射性肺炎发生率 ％ 时放射性肺炎发生率24
食管癌同期放化疗
研究 治疗 病例数 62 61 69 109 109 放疗 64Gy 50Gy 50Gy 50.4 64.8 化疗 — DDP+5Fu DDP+5Fu DDP+5-Fu DDP+5-Fu 2y 10% 3y 0% 5y 0% 25%
RTOG8501 放疗 放化疗 放化疗 INT0123 放化疗 放化疗
放疗具体技术
常规模拟定位 尽可能在治疗前都做TPS。按照TPS设野 尽可能在治疗前都做TPS。按照TPS设野 颈段： 颈段： 两前野成角照射 上胸段： 上胸段： 1： 1： 1 中胸段： 1：0.75：0.75 0.75： 中胸段： 1前 2后野照射 下胸段： 1：0.5：0.5 0.5： 下胸段： 长度： 9cm以下先大野15cm,照41.4Gy. 以下先大野15 长度： cm以下先大野 cm,照41.4Gy. 缩野到12cm（ cm） 10cm <5cm） 缩野到12cm（ 5－9cm） ，或10cm （<5cm）
食管癌放射治疗的历史
常规分割放疗失败原因 局部失败 远处转移 出血穿孔 70－80％ 70－80％ 10－20％ 10－20％ 5－10％ 10％
同期放化疗（美国欧洲局部食管癌的非手术标准方案） 美国欧洲局部食管癌的非手术标准方案）
1
2
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6
8
11 week
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可手术的食管癌：新辅助治疗 可手术的食管癌：
♦ 1990‘s 有5个评估术前新辅助RT+CT的随机分组试验 1990‘ 个评估术前新辅助RT+CT的随机分组试验 病理CR 3年生存 研究 病理 方法 病例数 病理CR 3年生存 P值 LePrise SCC FU-DDP/20Gy FU41 10 19％ 19％ NS 法国） 45 14% （法国） 手术 － Urba SCC+ FU-DDP－Vinb/45Gy 50 FU-DDP－ 28 32% 0.07 (Mich） (Mich） Adeno 50 15% 手术 Bosset SCC DDP/37Gy 143 20 33% NS EORTC 138 36% 手术 － Walsh Adeno FU-DDP/40Gy FU58 22 32% 0.01 (IRE) 55 6% 手术 － Burmei SCC+ FU-DDP/35Gy FU128 15 21.7 NS Adeno 128 18.5 手术
局部区域性食管癌的治疗原则
单纯手术 单纯放疗 同期放化疗 同期放化疗＋ 同期放化疗＋手术
如何选择？ 如何选择？
食管癌放射治疗的历史
常规分割放疗疗效： 常规分割放疗疗效：
____________________________________________________________ 作者 发表年份 病例数 5年生存率 _________________________________________________________ Earlam 1980 8489 6.0 中国医科院肿瘤医院 1980 3978 8.4 上海医科大学肿瘤医院 1978 1034 15.3 河北省肿瘤医院 1989 1000 11.9 国内11所医院 1987 2269 10.6 浙江省肿瘤医院 1996 1029 7.6 ____________________________________________________________
赵快乐 等，中华放射肿瘤学杂志 2002，11（1）69 2002，11（
放疗中的注意事项
周一次食道片。小心溃疡或穿孔。 1. 每2周一次食道片。小心溃疡或穿孔。 要求患者不要进食粗糙、 2. 要求患者不要进食粗糙、硬、不容易嚼碎的食 尽可能以流质，半流质和软食为主。 物。尽可能以流质，半流质和软食为主。 出现放射性食道炎，轻度口服复合维生素B 3. 出现放射性食道炎，轻度口服复合维生素B液 庆大霉素或再加地塞米松，如果严重， ＋庆大霉素或再加地塞米松，如果严重，静脉 点滴消炎药＋DXM。 点滴消炎药＋DXM。
R0切除率 R0切除率 切缘阳性 局部复发 5年生存率 R0切除率 R0切除率 边界阳性 2年生存率
INT133 术前化疗 62％ 62％ 14％ 14％ 32％ 32％ 20％ 20％ MRC 60％ 60％ 29％ 29％ 43％ 43％
单独手术 59％ 59％ 30％ 30％ 31％ 31％ 20％ 20％ 54％ 54％ 32％ 32％ 34％ 34％
INT0123 卵巢癌治疗策略
放疗剂量为64.8Gy的同期放化疗 的同期放化疗 放疗剂量为
First Line Disease:
• Further solidify 伯尔定/TAXOL as the gold Standard of Care, leveraging 4 Phase III Clinical trials of Paraplatin/TAXOL. • Paraplatin AUC 7.5(GOG Jelliffe) and TAXOL 175mg/m2 for 6 cycles.
♦ 9个随机对照试验，>1100例。 个随机对照试验，>1100例 ♦ 放化疗提高疗手术3年生存率（P<0.05） 放化疗提高疗手术3年生存率（P<0.05） ——同期放化疗优于续贯放化疗 P<0.05） ——同期放化疗优于续贯放化疗（P<0.05） 同期放化疗优于续贯放化疗（ ♦ 病理CR : 21% 病理CR ♦ 新辅助治疗有增加治疗相关死亡率的趋势 ♦ 术前同期放化疗比单纯手术，提高了OS,R0, 术前同期放化疗比单纯手术，提高了OS,R0, 局控。 局控。 ♦ 腺癌和鳞癌谁更适合？ 腺癌和鳞癌谁更适合？
复旦大学肿瘤医院
赵快乐
放疗的具体原则
原则： 原则： 一、根治性 局部区域性肿瘤，根治性放疗剂量。 1. 局部区域性肿瘤，根治性放疗剂量。 纵隔淋巴结转移，尽可能先大野到40Gy左右， 40Gy左右 2. 纵隔淋巴结转移，尽可能先大野到40Gy左右，分野加 量到根治性。 量到根治性。 二、 姑息性 ♦ 有锁骨上淋巴结转移，仅仅照射可见肿瘤。一般先大 有锁骨上淋巴结转移，仅仅照射可见肿瘤。 野到预防量，分野加量。剂量为根治剂量。 野到预防量，分野加量。剂量为根治剂量。 1. 术后吻合口复发 广泛转移，照射食管原发病灶， 2. 广泛转移，照射食管原发病灶，缓解进食梗阻 单个淋巴结复发， 3. 单个淋巴结复发，局部照射
结论
♦ ♦ ♦ ♦ 应该有更多更好的这方面的随机试验 R0切除率为50％－60％ R0切除率为 ％－ ％ 切除率为50％－60 手术：20％ 手术：20％的治愈率 Intergroup VS MRC的结果不同：？术前分 MRC的结果不同：？术前分 的结果不同：？ 期和手术的方法不同。 期和手术的方法不同。 ♦ 术前化疗：获益不大（如果有的话） 术前化疗：获益不大（如果有的话）
Baidu Nhomakorabea
36% 30% 35% 40%
27% — 33%
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N Engl J Med 1992;326:1593 J Clin Oncol. 1997;15:277 J Clin Oncol 2002,20(5):1167
不能手术食管癌的III期试验 不能手术食管癌的III期试验
RTOG8501 INT0123 INT0123 德国
▯▯▯▯ 放疗 化疗
▯▯▯▯ DT: 50.4Gy/28Fx/38d DDP75mg/m2 /d d1 5-FU1000mg/m2 /d 96h
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4疗程 疗程
同期放化疗（ 同期放化疗（RTOG 8501）
治疗 放疗 病例数 放疗 62 64Gy 50Gy 50Gy 化疗 — 3y 5y 局失败 远转率 副反应 59 % 37% 12+0% 21% 35+62%
可手术食管癌新辅助放化疗： 可手术食管癌新辅助放化疗：结论
♦ 只有1个阳性结果 只有1 注： 1. 样本量小，随访时间短 样本量小， 2. 单纯手术组生存率出乎寻常的低 3. 随机分组前没有用CT来最大限度的平衡两组病例 随机分组前没有用CT来最大限度的平衡两组病例
能手术食管癌术前放化疗： Meta分析 能手术食管癌术前放化疗： Meta分析
Stahl, JCO 2005
S
结果
*p <0.05
结论： 结论：
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
放＋化疗 VS 放＋化疗＋手术 疗效相同 化疗＋ 诱导化疗没效者， 诱导化疗没效者，手术可能获益 ？在诱导化疗基础上再个体化治疗 注意：加大样本量/ 注意：加大样本量/延长随访可能有差别 三个方法的综合治疗的LF2为36％ 三个方法的综合治疗的LF2为36％ 加上手术，提高了CMT的 加上手术，提高了CMT的LC 加上CMT，提高了手术的LC 加上CMT，提高了手术的LC
可手术的食管癌：新辅助化疗 可手术的食管癌：
♦ Intergroup： Intergroup： 440例 440例：3周期5-FU/DDP+S 周期5 ♦ MRC: 802例 802例：2周期5-FU/DDP+S 周期5
VS VS
单独S 单独S 单独S 单独S
（注：术前分期和手术方法没有标准化） 术前分期和手术方法没有标准化）
适形放疗
GTV为可见肿瘤 GTV为可见肿瘤 PTV1:为前后左右放 cm，上下4 PTV1:为前后左右放1cm，上下4cm 为前后左右放1 PTV2:为前后左右放 cm，上下2 PTV2:为前后左右放1cm，上下2cm 为前后左右放1 PTV1=41.4Gy. PTV2=68.4Gy(95%-107%) PTV2=68.4Gy(95%肺： V20<25-30Gy, Dmean<16-20Gy V20<25Dmean<16脊髓：99%<45Gy， 脊髓：99%<45Gy， Dmax<47Gy 心脏： 心脏：Dmean=40Gy
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放化疗 61 放化疗 69
DDP+5Fu 30% 25% 45% DDP+5Fu 27% — 4疗程 疗程
化疗： 化疗：DDP75mg/m2 /d d1 5-FU1000mgmg/m2 /d 96h
N Engl J Med 1992;326:1593 J Clin Oncol. 1997;15:277
剂量（Gy） 剂量（Gy） 50 50 64 >60
LF(%) 45 55 50 51
外照射－化疗＋S vs 外照射－化疗（ III期） 外照射－化疗（ III期 外照射－化疗＋
172例 T3-4N0172例 T3-4N0-1M0 鳞癌 A组：5FU/LV/Etop/DDP 3 DDP/Etop/40Gy B组：诱导化疗 根治性放疗（>60Gy) 根治性放疗（>60Gy) 2/3的A组病人接受了手术 2/3的 有效率34％，进展17％ ％，进展 有效率34％，进展17％ 术后“严重”并发症（感染， ）－70％ 术后“严重”并发症（感染，瘘）－70％ 11％在医院手术死亡 11％
Recurrent Disease:
• • Establish Paraplatin/TAXOL as the most effective therapy. Establish Paraplatin as the preferred single agent, based on superior activity and better tolerability.
V20与Dmean同放射性肺损伤关系 V20与Dmean同放射性肺损伤关系
RTOG前瞻性研究： RTOG前瞻性研究： 前瞻性研究 1. V20<20%时，无放射性肺炎发生 V20<20%时 2. 22－31％：8％的患者发生2级放射性肺炎 22－31％： ％：8 的患者发生2 3. ≥32％才发生3级以上放射性肺损伤。 ≥32％才发生3级以上放射性肺损伤。 Graham等研究 Graham等研究： 等研究： 1. Dmean<20Gy时放射性肺炎发生率8％ Dmean<20Gy时放射性肺炎发生率 时放射性肺炎发生率8 2. Dmean>20Gy时放射性肺炎发生率24％ Dmean>20Gy时放射性肺炎发生率 ％ 时放射性肺炎发生率24
食管癌同期放化疗
研究 治疗 病例数 62 61 69 109 109 放疗 64Gy 50Gy 50Gy 50.4 64.8 化疗 — DDP+5Fu DDP+5Fu DDP+5-Fu DDP+5-Fu 2y 10% 3y 0% 5y 0% 25%
RTOG8501 放疗 放化疗 放化疗 INT0123 放化疗 放化疗
放疗具体技术
常规模拟定位 尽可能在治疗前都做TPS。按照TPS设野 尽可能在治疗前都做TPS。按照TPS设野 颈段： 颈段： 两前野成角照射 上胸段： 上胸段： 1： 1： 1 中胸段： 1：0.75：0.75 0.75： 中胸段： 1前 2后野照射 下胸段： 1：0.5：0.5 0.5： 下胸段： 长度： 9cm以下先大野15cm,照41.4Gy. 以下先大野15 长度： cm以下先大野 cm,照41.4Gy. 缩野到12cm（ cm） 10cm <5cm） 缩野到12cm（ 5－9cm） ，或10cm （<5cm）
食管癌放射治疗的历史
常规分割放疗失败原因 局部失败 远处转移 出血穿孔 70－80％ 70－80％ 10－20％ 10－20％ 5－10％ 10％
同期放化疗（美国欧洲局部食管癌的非手术标准方案） 美国欧洲局部食管癌的非手术标准方案）
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可手术的食管癌：新辅助治疗 可手术的食管癌：
♦ 1990‘s 有5个评估术前新辅助RT+CT的随机分组试验 1990‘ 个评估术前新辅助RT+CT的随机分组试验 病理CR 3年生存 研究 病理 方法 病例数 病理CR 3年生存 P值 LePrise SCC FU-DDP/20Gy FU41 10 19％ 19％ NS 法国） 45 14% （法国） 手术 － Urba SCC+ FU-DDP－Vinb/45Gy 50 FU-DDP－ 28 32% 0.07 (Mich） (Mich） Adeno 50 15% 手术 Bosset SCC DDP/37Gy 143 20 33% NS EORTC 138 36% 手术 － Walsh Adeno FU-DDP/40Gy FU58 22 32% 0.01 (IRE) 55 6% 手术 － Burmei SCC+ FU-DDP/35Gy FU128 15 21.7 NS Adeno 128 18.5 手术
局部区域性食管癌的治疗原则
单纯手术 单纯放疗 同期放化疗 同期放化疗＋ 同期放化疗＋手术
如何选择？ 如何选择？
食管癌放射治疗的历史
常规分割放疗疗效： 常规分割放疗疗效：
____________________________________________________________ 作者 发表年份 病例数 5年生存率 _________________________________________________________ Earlam 1980 8489 6.0 中国医科院肿瘤医院 1980 3978 8.4 上海医科大学肿瘤医院 1978 1034 15.3 河北省肿瘤医院 1989 1000 11.9 国内11所医院 1987 2269 10.6 浙江省肿瘤医院 1996 1029 7.6 ____________________________________________________________
赵快乐 等，中华放射肿瘤学杂志 2002，11（1）69 2002，11（
放疗中的注意事项
周一次食道片。小心溃疡或穿孔。 1. 每2周一次食道片。小心溃疡或穿孔。 要求患者不要进食粗糙、 2. 要求患者不要进食粗糙、硬、不容易嚼碎的食 尽可能以流质，半流质和软食为主。 物。尽可能以流质，半流质和软食为主。 出现放射性食道炎，轻度口服复合维生素B 3. 出现放射性食道炎，轻度口服复合维生素B液 庆大霉素或再加地塞米松，如果严重， ＋庆大霉素或再加地塞米松，如果严重，静脉 点滴消炎药＋DXM。 点滴消炎药＋DXM。
R0切除率 R0切除率 切缘阳性 局部复发 5年生存率 R0切除率 R0切除率 边界阳性 2年生存率
INT133 术前化疗 62％ 62％ 14％ 14％ 32％ 32％ 20％ 20％ MRC 60％ 60％ 29％ 29％ 43％ 43％
单独手术 59％ 59％ 30％ 30％ 31％ 31％ 20％ 20％ 54％ 54％ 32％ 32％ 34％ 34％
INT0123 卵巢癌治疗策略
放疗剂量为64.8Gy的同期放化疗 的同期放化疗 放疗剂量为
First Line Disease:
• Further solidify 伯尔定/TAXOL as the gold Standard of Care, leveraging 4 Phase III Clinical trials of Paraplatin/TAXOL. • Paraplatin AUC 7.5(GOG Jelliffe) and TAXOL 175mg/m2 for 6 cycles.
♦ 9个随机对照试验，>1100例。 个随机对照试验，>1100例 ♦ 放化疗提高疗手术3年生存率（P<0.05） 放化疗提高疗手术3年生存率（P<0.05） ——同期放化疗优于续贯放化疗 P<0.05） ——同期放化疗优于续贯放化疗（P<0.05） 同期放化疗优于续贯放化疗（ ♦ 病理CR : 21% 病理CR ♦ 新辅助治疗有增加治疗相关死亡率的趋势 ♦ 术前同期放化疗比单纯手术，提高了OS,R0, 术前同期放化疗比单纯手术，提高了OS,R0, 局控。 局控。 ♦ 腺癌和鳞癌谁更适合？ 腺癌和鳞癌谁更适合？