论单人肠镜的轴-从基础到实践

论结肠镜单人操作法的“轴”—从基础到实践

珠海市人民医院内镜中心

自1958年美国学者Hirchowitz发明了纤维胃镜以后，纤维结肠镜也随之问世。无论是早期的插入部前端成角120°或是后来的插入部前端成角180°的结肠镜，在插入过程中首先遇到的难题是如何操作才能送达回盲部或回肠末端，也就是结肠镜的插入方法问题。在全世界结肠镜学者的不懈努力下和内镜厂家不断改进结肠镜的性能，到二十世纪七十年代后期，熟练的结肠镜医生插入至回盲部的成功率已在98%以上。但是，结肠镜的插入方法却分为两大派系，分别为以日本学者田岛为代表的双人操作法和美籍日本学者新谷为代表的单人操作法。单人操作法的创立略后于双人操作法，但是随着内镜治疗新技术的不断拓展，诸如EMR、ESD等技术的不断完善与应用于临床实践，放大内镜和染色内镜可以明显提高消化道肿瘤的早期诊断率，以及如何提高结肠镜检查和治疗的安全性与舒适性等问题，越来越多的内镜医生认识到单人操作法的优势。

目前，单人操作法已成为结肠镜插入技术的主流。但是，单人操作法是以“轴保持短缩法”为基础的操作方法。许多的著作对于单人操作法的阐述均围绕着“轴”而展开。然而所谓的“轴”到底是一种什么样的概念或存在方式，对于初学者来说，可谓是虚无缥缈的、无定态的。如何理解“轴”的概念，关乎结肠镜操作者的起点、提高和升华的全过程。只有正确的理解了“轴”的概念，才能正确的实践“轴保持短缩法”，才能达到“轴保持短缩法”的4级或5级水平，才能从实质上成为一名高级者。

结合内镜前辈们的经验总结和对内镜培训辅助技术的初步认识，“轴”的概念应该是可以具体化的，“轴”的存在方式也是可以形象化的。认识“轴”应该结合解剖学、影像学和内镜培训UPD系统。

一从解剖学的角度认识结直肠的走形和肠道本身的自然状态下的“肠轴”。

大肠是指从盲肠到肛门之间的肠管，伸展开的长度大约1.5～1.8m，收缩状态下的长度大约为70～80cm。

个体发育的差异导致了被检者腹腔体积的大小、肠系膜的长短、肠腔的宽窄和肠管张力的千差万别，同时，这也构成了肠道自然走形的多样性。所以，必须认识到肠道的自然走形—自然的“肠轴”的多变性。这个自然的“肠轴”是客观存在的，是内镜操作者必须首先面对的。认识到它是一种以非平面、非直线状态客观存在的事实，是内镜操作者进行单人操作的前提。而单人操作方法就是要通过一种“轴保持短缩法”的技术将弯曲的“肠轴”直线化、平面化的过程。如果自肛门至盲肠实现了弯曲“肠轴”的直线化和平面化，也就实践了“轴保持短缩法”。

为了实践“轴保持短缩法”，必须认识自然“肠轴”的解剖状态。自肛门至直肠，有3个称为Houston瓣的皱褶，其中第2个Houston瓣位于腹膜返折处，穿过它，肠管便进入腹膜腔。第2个Houston瓣以下至肛门部均为腹膜外位器官，是相对固定的肠管部分，认识这个部位对结肠镜插入技术和内镜下治疗均有重要的意义。直肠乙状结肠弯曲部（Rs）、乙状结肠(S)、乙状结肠降结肠移行部（SD）和横结肠均附着于结肠系膜，是腹膜内位器官，这几部分在腹腔内不固定，具有较大的可移动性，多呈弯曲状态。对于初学者，这些部位是结肠镜插入最困难的部位，也是践行“轴保持短缩法”的核心部位。脾曲借助于脾结肠韧带相对固定于处于腹腔后壁的脾脏外膜，成为结肠中的相对固定的解剖部位。这也是脾曲成为结肠镜插入的第二个纵深点的原因和理论基础。肝曲位于肝右叶的下方，右肾下极

的前方，借助于肝结肠韧带与肝脏相连，具有一定的活动性。升结肠与降结肠是腹膜间位器官，位于后腹膜，比较固定，多呈直线状态，是结肠镜插入比较容易的部位。盲肠虽然是系膜器官，但是解剖部位相对固定。

总之，在解剖学的角度上，自肛门至盲肠，大肠有5个相对固定的解剖部位，分别为第2个Houston 瓣以下至肛门部、降结肠、脾曲、升结肠和盲肠。其中，第2个Houston 瓣以下至肛门和脾曲分别为结肠镜插入的第一和第二个纵深点，也就是支撑点。这两个支撑点也是构成自然“肠轴”短缩后直线化和平面化的基础，毕竟两点决定一条直线，三点决定一个平面。“轴保持短缩法”的所有技术应用均是以这两个纵深点为支撑得以实施的。

认识了这两个纵深点的解剖学基础和在实践短缩技术中的核心地位，也就认识了通过“轴保持短缩法”技术使自然弯曲的“肠轴”直线化和平面化的关键。其实，这两个解剖部位（纵深点）的作用已经得到了大多数学者的认同，在诸多论著及文献中多有论述，只是论述方式不同。同时也有影像学和内镜辅助UPD 系统成像的客观支持（见图1,2）。

图1.X 线下“轴保持短缩法”后的“肠轴”

图2.UPD 显示“轴保持短缩法”后的“肠轴”

其中，工藤进英在《结肠镜插入法—从初学者到熟练者》中是这样论述的：所谓“轴保持短缩法”中的“轴”，可以设想，假定在大肠中有5个固定部位，即直肠、SD移行部、脾曲、肝曲、盲肠。如果用直线将这些点连接起来，则相当于从直肠到盲肠的最短路径，将之设想为“大肠的轴”（图a）。用短缩操作法，使结肠镜的镜身（“镜轴”）与“大肠的轴”相一致，这样就有可能随心所欲地控制内镜，就可以将几个固定解剖部位的角度（直角、锐角）钝角化，以最短的路径抵达盲肠（图b）。

二从影像学的角度认识大肠的走形和肠道本身的“肠轴”。

仰卧位X线下大肠呈“门”字走形，降结肠和升结肠后壁借结缔组织贴附于左右肾和腰大肌前面，位置较为固定。横结肠由横结肠系膜连于腹后壁，活动度大。肝曲位于肝右叶下方和右肾下端的前方，脾曲接近脾和胰尾，脾曲位置较肝曲为高。部分患者横结肠中部下垂至脐或低于脐平面，与升结肠和降结肠排列酷似英文字母“M”形状，肝曲和脾曲常呈锐角走行。乙状结肠借乙状结肠系膜连于骨盆侧壁，长度差异及活动度较大。

了解X线下肠管的走行以及内镜插入肠管的形态对理解内镜的插入具有重

要意义。通常内镜镜身通过肠管弯曲部时呈大的弧形，内镜弯曲部角度过大时易形成“手杖”形态，取直镜身插入回盲部时，内镜可呈“？”型（见图1,2,3,4）。

图3.X线钡餐造影显示的自然肠轴图4.X线钡餐造影显示的自然肠轴（仰卧位）