《罕见病诊疗2019》要点(3)

《罕见病诊疗2019》要点戈谢病（GD）（3）

概述

戈谢病（GD）是较常见的溶酶体贮积病，为常染色体隐性遗传病。该病由于葡萄糖脑苷脂酶基因突变导致机体葡萄糖脑苷脂酶（又称酸性β-葡萄糖苷酶）活性缺乏，造成其底物葡萄糖脑苷脂在肝、脾、骨骼、肺，甚至脑的巨噬细胞溶酶体中贮积，形成典型的贮积细胞即“戈谢细胞”，导致受累组织器官出现病变，临床表现多脏器受累并呈进行性加重。又称葡萄糖脑苷脂病、高雪氏病、家族性脾性贫血、脑甙病、脑苷脂网状内皮细胞病等。

病因和流行病学

为常染色体隐性遗传性疾病。是由于编码β-葡萄糖脑苷脂酶（GBA）的基因缺陷导致葡萄糖脑苷脂在肝、脾、骨骼和中枢神经系统的单核巨噬细胞内蓄积而产生的疾病。

临床表现

根据神经系统是否受累，将GD 主要分为非神经病变型（型）及神经病变型（型及型）。其他少见亚型（围生期致死型、心血管型等）也有报道。

1. 型（非神经病变型，成人型）为最常见亚型（在欧美达90％，东北亚患者中比例略低）。无原发性中枢神经系统受累表现，一些型GD 患者随着疾病进展可能出现继发神经系统临床表现（如脊髓受压等）。

2. 型（急性神经病变型，婴儿型）型患者除有与型相似的肝脾肿大、贫血、血小板减少等表现外，主要为急性神经系统受累表现。

3. 型（慢性或亚急性神经病变型，幼年型）早期表现与型相似，逐渐出现神经系统受累表现，常发病于儿童期，病情进展缓慢，寿命可较长。

辅助检查

1. 葡萄糖脑苷脂酶活性检测

2. 骨髓形态学检查

3. 基因检测

诊断

根据肝大、脾大或有中枢神经系统症状，骨髓检查见有典型戈谢细胞，血

清酸性磷酸酶增高，可做出初步诊断。进一步确诊应做白细胞或皮肤成纤维细胞葡萄糖脑苷脂（GC）活性测定。

基因诊断是定性检查，且所检测的标本稳定性好；而酶学分析是定量检查，酶活性的检测也受检测标本采集过程影响，所以基因诊断优于酶学分析。

脑电图检查可早期发现神经系统浸润。

遗传咨询与产前诊断：

鉴别诊断

与肝脾肿大疾病的鉴别；与其他贮积病鉴别（尼曼-皮克病）；与炎症疾病鉴别（如类风湿性关节炎）；与血液系统恶性疾病鉴别（如白血病、淋巴瘤），骨病表现与佝偻病、维生素C 缺乏等鉴别。

治疗

近年来，随着分子遗传学及生物工程技术的发展，已研发并临床应用了GD 的酶替代治疗（ERT）。

1. 特异性治疗应根据患者的严重程度、病情进展、合并症的发生等情况

对患者进行疾病风险评估，并确定患者伊米苷酶ERT 治疗的剂量。

2. 非特异性治疗

（1）底物减少疗法：

（2）脾切除：

（3）造血干细胞移植：

（4）骨病的支持治疗：

（5）分子伴侣疗法：

（6）其他疗法：

（7）其他支持治疗：

32. 【全身型重症肌无力】

概述

全身型重症肌无力（GMG）是神经肌肉接头处因自身抗体破坏突触后膜导致神经肌肉接头传递障碍的疾病。临床表现为骨骼波动性无力、不耐疲劳，活动后加重，休息后减轻。症状多分布于眼部、球部、四肢肌肉，严重者累及呼吸肌造成呼吸衰竭。

病因和流行病学

由特异性抗体介导、细胞和体液免疫参与，累及神经肌肉接头突触后膜，导致神经肌肉接头传递障碍。在我国有两个发病高峰，40岁以前和60岁以后。重症肌无力约有80％合并胸腺异常，20％合并胸腺瘤。

临床表现

经常从一组肌群开始，逐渐累及其他肌群，以上睑下垂和复视为最常见的发病症状，占80％。骨骼肌无力表现为波动性和易疲劳性，晨轻暮重。根据临床表现，按Osserman 分成5 型。型：眼肌型，表现为上睑下垂、复视等。A 型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累。B 型：中度全身型，四肢肌群中度受累，通常有咀嚼、吞咽和构音障碍。型：重度激进型，进展快，数周或数月内累及咽喉肌，半年内累及呼吸肌。型：迟发重度型，缓慢进展，2 年内累及呼吸肌。型：肌萎缩型，起病半年内出现骨骼肌萎缩。神经科查体可见四肢近端、躯干、颈部、颅面部肌肉无力，不耐疲劳，Jolly 试验阳性，腱反射正常，无感觉障碍，无病理征。部分病人可进展至呼吸

衰竭，出现重症肌无力危象。

辅助检查

1. 诊断性试验（新斯的明试验）

2. 电生理检查

3. 血清抗体检查

4. 胸腺影像学检查

诊断

出现典型临床表现并且新斯的明试验阳性，可以临床拟诊；如检测到相关抗体或有电生理异常，并除外其他神经肌肉病时可确诊。

1. 临床表现常见以上睑下垂、复视起病，肌无力分布于面部、球部、颈部、背部、四肢近端，具有晨轻暮重、疲劳不耐受，查体Jolly 试验阳性。

2. 新斯的明试验阳性

3. 电生理

4. 实验室检查

鉴别诊断

1. 眼肌型MG鉴别

（1）Miller-Fisher综合征

（2）CPEO 属于线粒体脑肌病。

（3）OPMD 属于进行性肌营养不良症。

（4）Meige综合征属于锥体外系疾病。

2. 全身型MG 鉴别需与引起全身无力的其他疾病鉴别，如Lambert-Eaton综合征、多发性肌炎、代谢性肌病、肉毒素中毒等。

治疗

1. 药物对症治疗胆碱酯酶抑制剂为治疗MG的一线药物，如溴吡斯的明，

可作为初始治疗，也可长期用于症状控制。

2. 免疫治疗

（1）糖皮质激素：

（2）硫唑嘌呤：

（3）其他免疫抑制剂：

（4）肌无力危象的治疗：

3. 其他治疗

（1）胸腺手术：

（2）胸腺放射性治疗：

（3）其他治疗：

4. 注意事项