高血压的规范化诊疗

高血压的规范化诊疗

高血压是心血管疾病最重要的危险因素，其主要心血管疾病包括脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病等。这些疾病的致死率、致残率高，给社会和家庭带来极大负担。尽管目前高血压的诊治有了很大的进展，但高血压的诊疗仍欠规范，存在诸多不合理之处，也因此影响了患者血压控制及对靶器官的保护。

1 高血压的定义

2018年欧洲心脏病学会与欧洲高血压协会(ESI－I／ESC)对高血压定义继续采用2013年高血压诊断标准，即诊室血压收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；动态血压和家庭自测血压的高血压定义亦未发生变化。

1.1高血压测量血压测量要重视诊室外、动态血压和家庭自测血压的重要性。血压的正确测量和解读在高血压的诊断和管理中至关重要。以下方面至关重要：要有正确校准的血压测量仪，选择尺寸适合的袖带，以及在诊室进行血压测量时，测量人员需训练有素且患者的体位正确。推荐根据患者多次就诊、重复测量的诊室血压诊断高血压，或根据动态血压监测

或家庭血压监测结果诊断高血压，特别强调动态血压监测和家庭血压监测用于诊断白大衣性高血压和隐匿性高血压。

1.2 高血压的鉴别确诊高血压前应进行仔细的体格检查和实验室检查，明确各种类型的继发性高血压，因有些继发性高血压病因消除或治疗原发疾病治愈后，血压可恢复正常。

1.3 高血压的危险分层

高血压患者常合并有多重心血管风险因素，除一些传统的危险因素，如性别、年龄、总胆固醇升高、糖尿病、吸烟等之外，2018年高血压指南增加的危险因素包括：尿酸、早发更年期、心理因素和社会经济因素等。

肥胖、高盐饮食、饱和脂肪酸摄入过多、酗酒、吸烟、精神压力等是高血压的常见危险因素，通过戒烟限酒、低盐、减少饱和脂肪酸饮食、规律运动、控制体重等生活方式的调节对高血压的控制极为重要。此外，高血压还需要遵循长期、规律、联合、个体化的用药原则，使血压达标，防止并发症的发生。当出现难治性高血压时，一定要寻找原因，尤其要注意继发性高血压的存在。

2.1 生活方式的改变，包括限制盐的摄入（<5 g／d）、戒烟、适量饮酒（每周不超过14单位(1单位=125 mL红酒或250 mL 啤酒)，女性不超过8单位，且避免一次性大量饮酒）、足量的蔬菜水果摄人、控制体质量(BMI为20～25)及腰围(男性<94 cm，女性<80 cm)，注重体育锻炼。对于不同等级的高血压，改变生活方式都可以作为初始治疗的一部分，对于血压处于正常过高值，或者低危且没有靶器官损害的l级高血压患者，可以单纯采用改变生活方式作为初始治疗，其余高血压患者的初始治疗中仍应包含药物治疗。

2.2 高血压患者药物治疗目前全球高血压控制率仍然较低，药物治疗中血压控制不达标率50％。如何提高高血压的控制率是，降低心血管疾病的风险是当今面临的最大挑战。建议所有高血压患者的初始治疗目标＜140/90mmHg，若能耐受大部分患者血压应＜130/80mmHg（Ⅰ，A）。《2018 年指南》首次提出“靶目标血压范围”，细化了降压目标分类：（1）年龄＜65 岁的高血压患者，收缩压应控制在120~129 mmHg（需密切监测不良反应）（Ⅰ，A）;（2）65~80 岁的高血压患者，收缩压应控制在130~139 mmHg。⑶对于80 岁以上的高龄患者，若耐受良好，收缩压控制目标为130~139 mmHg（Ⅰ，A）; （4）无论心血管疾病危险因素如何，舒张压均应＜80 mmHg（Ⅱ，B）。⑷糖尿病患者的收缩压目标＜140 mmHg，若能耐受，＜130 mmHg 可能进一步降低卒中的风险;CKD 患者收缩压130～139 mmHg。⑸推荐联合RAAS阻滞剂

(ACEI／ARB)+CCB或利尿剂)；在特定情况下可考虑联合使用B受体阻滞剂，例如：慢性心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、心率增快患者(IA)；另外，高血压无并发症患者推荐①第一步(ACEI／ARB+C，ACEI／ARB+ D)；②进一步增加利尿剂或CCB；③第三步增加醛固酮受体拮抗剂。

对大多数患者而言，联合治疗可作为初始治疗方式。推荐使用单片复方制剂进行初始联合治疗。老年人、低危1级高血压患者(SBP<150 mmHg)例外；若双药联合治疗不能有效控制血压．推荐使用RAAS阻滞剂+CCB+ 利尿剂(噻嗪类或噻嗪样)三药联合治疗，不推荐使用单片复方制剂(IA)；若三药联合治疗未能有效控制血压，可增加螺内酯。若螺内酯不耐受，可使用其他利尿剂(IB)。对于8受体阻滞剂，可作为特殊适应证考虑使用的药物．而不是所有的高血压患者都适用，而美国JNC8高血压管理指南中指出：在非黑人的普通人群(包括患有糖尿病)中，初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB(中等推荐)，B受体阻滞剂不作为初始治疗是，因研究发现，其心血管死亡、心肌梗死、脑卒中的主要复合结局发生率较高。