自审表
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公共建筑、住宅小区内雨污水（道路）配套设施工程自审表参阅
档案接收号: 市政监督号： 工程名称: 委托单位：
资
料
名
称
有/无
道路、雨污水工程资料（必审项提示） （其余均参照<建设工程文件档案整理规范>内容） 1.
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10
综合资料
工程概况 中标通知书(复印件) 施工、规划许可证 施工合同、预算 企业资质，现场人员（5大员，复印件） 开、竣工报告 施工组织设计及审批表 施工技术交底记录 设计变更通知单、洽商记录 施工测量报验单，管线放线记录（雨污水）
3.3.1 沥青砼摊铺记录 3.3.2 沥青砼到场及摊铺测温记录 3.3.3 沥青砼碾压温度检测记录 3.4. 3.4.1 3.4.2 3.4.3 使用功能试验记录 二灰碎石（水泥稳定碎石）基层弯沉试验 沥青路面基层弯沉试验 沥青路面面层弯沉试验
4.
4.1
雨污水质保资料
原材料出厂合格证及检测报告
4.1.1 砖合格证、试验报告 4.1.2 管材、管件合格证、试验报告 4.1.3 井圈、井盖、踏步合格证(附检测报告) 4.1.4 止水带、止水圈合格证 第 2 页，共 6 页
公共建筑、住宅小区内雨污水（道路）配套设施工程自审表参阅
资
4.2 施工试验资料
料
名
称
有/无
4.2.1 砼、砂浆设计配合比报告(参照设计要求) 4.2.2 回填土标准击实试验 4.2.3 压实度试验 4.3 施工记录
4.3.1 砼浇筑记录 4.4 工序资料
4.4.1 工序质量报验单 4.4.2 预检工程检查记录（模板） 4.4.3 4.4.4 4.5 4.5.1 导线点复测记录 水准点复测记录 使用功能试验记录 污水管道的闭水试验
5. 6. 7. 8.
事故报告 竣工测量资料 竣工图 竣工验收文件（雨污水）
其他需要审核事项:
审核日期:
第 3 页，共 6 页
公共建筑、住宅小区内雨污水（道路）配套设施工程自审表参阅
委托单位：
自审意见(缺项内容)
第 4 页，共 6 页
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自审意见(缺项内容)
1.11 机械材料设备报验单（雨污水） 1.12 建设方（监理）评估报告（道路）
2.
道路、雨污水共用质保资料
2.1 原材料、成品、半成品、构配件出厂质量合格证、出厂检 （试）验报告和复试报告（见证送检需对应） 2.1.0 有见证试验汇总表(含所有原材料复检项) 2.1.1 水泥合格证、试验报告 2.1.2 砂、石料试验报告 2.1.3 钢材合格证、试验报告 2.2 施工试验资料
2.2.1 砼、砂浆试块报告 2.2.2 砼试块强度评定表 2.2.3 砂浆试块强度评定表 2.3 施工记录
2.3.1 施工日志 2.wenku.baidu.com 2.4.1 工序资料 隐蔽工程检查验收记录
2.4.2 测量复核记录 第 1 页，共 6 页
公共建筑、住宅小区内雨污水（道路）配套设施工程自审表参阅
资 3.
3.1
第 5 页，共 6 页
公共建筑、住宅小区内雨污水（道路）配套设施工程自审表参阅
自审意见(缺项内容)
审核单位盖章：
日期:
第 6 页，共 6 页
料
名
称
有/无
2.4.3 工程质量检验评定资料
道路质保资料
原材料出厂合格证及检测报告
3.1.1 沥青合格证、试验报告 3.1.2 石灰、粉煤灰合格证、试验报告 3.1.3 平、侧石合格证 3.1.4 商品混凝土合格证、试验报告 3.2 施工试验资料
3.2.1 砼、砂浆设计配合比报告 3.2.2 二灰碎石设计配合比报告 3.2.3 沥青混合料配合比报告 3.2.4 素土、灰土、二灰碎石标准击实试验 3.2.5 沥青混合料马歇尔试验 3.2.6 素土、灰土压实度 3.2.7 二灰碎石、沥青面层压实度 3.2.8 道路基层混合料7天龄期无侧限抗压强度试验报告汇总表 3.2.9 道路基层混合料7天龄期无侧限抗压强度试验报告 3.2.10 石灰类无机混合料中石灰实际剂量检测报告、汇总表 3.3 施工记录
档案接收号: 市政监督号： 工程名称: 委托单位：
资
料
名
称
有/无
道路、雨污水工程资料（必审项提示） （其余均参照<建设工程文件档案整理规范>内容） 1.
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10
综合资料
工程概况 中标通知书(复印件) 施工、规划许可证 施工合同、预算 企业资质，现场人员（5大员，复印件） 开、竣工报告 施工组织设计及审批表 施工技术交底记录 设计变更通知单、洽商记录 施工测量报验单，管线放线记录（雨污水）
3.3.1 沥青砼摊铺记录 3.3.2 沥青砼到场及摊铺测温记录 3.3.3 沥青砼碾压温度检测记录 3.4. 3.4.1 3.4.2 3.4.3 使用功能试验记录 二灰碎石（水泥稳定碎石）基层弯沉试验 沥青路面基层弯沉试验 沥青路面面层弯沉试验
4.
4.1
雨污水质保资料
原材料出厂合格证及检测报告
4.1.1 砖合格证、试验报告 4.1.2 管材、管件合格证、试验报告 4.1.3 井圈、井盖、踏步合格证(附检测报告) 4.1.4 止水带、止水圈合格证 第 2 页，共 6 页
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资
4.2 施工试验资料
料
名
称
有/无
4.2.1 砼、砂浆设计配合比报告(参照设计要求) 4.2.2 回填土标准击实试验 4.2.3 压实度试验 4.3 施工记录
4.3.1 砼浇筑记录 4.4 工序资料
4.4.1 工序质量报验单 4.4.2 预检工程检查记录（模板） 4.4.3 4.4.4 4.5 4.5.1 导线点复测记录 水准点复测记录 使用功能试验记录 污水管道的闭水试验
5. 6. 7. 8.
事故报告 竣工测量资料 竣工图 竣工验收文件（雨污水）
其他需要审核事项:
审核日期:
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委托单位：
自审意见(缺项内容)
第 4 页，共 6 页
公共建筑、住宅小区内雨污水（道路）配套设施工程自审表参阅
自审意见(缺项内容)
1.11 机械材料设备报验单（雨污水） 1.12 建设方（监理）评估报告（道路）
2.
道路、雨污水共用质保资料
2.1 原材料、成品、半成品、构配件出厂质量合格证、出厂检 （试）验报告和复试报告（见证送检需对应） 2.1.0 有见证试验汇总表(含所有原材料复检项) 2.1.1 水泥合格证、试验报告 2.1.2 砂、石料试验报告 2.1.3 钢材合格证、试验报告 2.2 施工试验资料
2.2.1 砼、砂浆试块报告 2.2.2 砼试块强度评定表 2.2.3 砂浆试块强度评定表 2.3 施工记录
2.3.1 施工日志 2.wenku.baidu.com 2.4.1 工序资料 隐蔽工程检查验收记录
2.4.2 测量复核记录 第 1 页，共 6 页
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资 3.
3.1
第 5 页，共 6 页
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审核单位盖章：
日期:
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料
名
称
有/无
2.4.3 工程质量检验评定资料
道路质保资料
原材料出厂合格证及检测报告
3.1.1 沥青合格证、试验报告 3.1.2 石灰、粉煤灰合格证、试验报告 3.1.3 平、侧石合格证 3.1.4 商品混凝土合格证、试验报告 3.2 施工试验资料
3.2.1 砼、砂浆设计配合比报告 3.2.2 二灰碎石设计配合比报告 3.2.3 沥青混合料配合比报告 3.2.4 素土、灰土、二灰碎石标准击实试验 3.2.5 沥青混合料马歇尔试验 3.2.6 素土、灰土压实度 3.2.7 二灰碎石、沥青面层压实度 3.2.8 道路基层混合料7天龄期无侧限抗压强度试验报告汇总表 3.2.9 道路基层混合料7天龄期无侧限抗压强度试验报告 3.2.10 石灰类无机混合料中石灰实际剂量检测报告、汇总表 3.3 施工记录