食管癌的放射治疗

第五节 食管癌的治疗
一、 治疗原则： 食管癌治疗方案的选择，应根据 肿瘤的临床分期、范围、肿瘤部位及 病人的年龄、身体状况来决定。 手术治疗和放射治疗是食管癌主 要治疗手段；手术治疗是首选的治疗 方法；对中晚期患者强调综合治疗。
（1）0期、I期、 II期癌：尽量争 取行根治性手术切除或根治性放射治 疗。
（2）III期癌：行术前放疗、化疗及 根治性手术治疗。若术中发现较多淋 巴结转移ຫໍສະໝຸດ Baidu/或肿瘤明显外侵及/或肿 瘤残留者，需行术后放疗、化疗。
（3）IV期癌：行姑息性化疗、放疗 、减症手术及中医中药综合治疗。
二、手术治疗：
➢适应症 —— 食管癌诊断明确; 病变较 局限，无远处转移; 一般情况中等，能耐 受手术（能根治性手术治疗的占1/4）。 ➢禁忌症 —— 有肿瘤远处转移; 有明显 肿瘤外侵、穿孔征象; 有心、肺、肝、肾 重要器官功能损害的表现; 明显恶病质， 不能耐受手术者。
晚期患者多有消瘦、恶病质，有远处转移者 出现相应的症状。
体检时注意患者一般状况的评分 （KPS评分）、有无体重减轻、各系统 常规理学检查。
常规作食管X线钡餐检查、电子纤维 胃镜检查、胸部CT/MRI检查、食管内 镜超声检查（EUS) 。
防癌普查中可作食管拉网细胞学检 查（诊断准确率可达90%）。
第四节 食管癌的临床分期
部肿瘤能得到有效控制，获得较好的生存 率和生活质量。放射治疗后不能因为放射 所致的并发症而影响生活质量。
• 要求：放疗部位精确、肿瘤剂量分布均匀、
正常组织受量少、照射技术重复性好。
根治性放射治疗：
➢适应症——患者一般情况中等，可
进半流饮食；无锁骨上淋巴结转移； 无明显胸背疼痛、声带麻痹及远处脏 器转移；无明显穿孔及瘘管形成。
2002年国际抗癌联盟（UICC）TNM分期标准
T： 原发肿瘤 Tx 原发肿瘤不能确定 To 未发现原发肿瘤 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤侵犯食管外膜 T4 肿瘤侵犯邻近器官
N： 区域淋巴结 Nx：区域淋巴结转移不能确定
No 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移
M： 远处转移 Mx：远处转移不能确定
Mo 无远处转移
M1 有远处转移
TNM临床分期：
0期
Tis No Mo
I期
T1
No Mo
IIa期 T2
No Mo
T3
No Mo
IIb期 T1
N1 Mo
T2
N1 Mo
III期 T3
N1 Mo
T4 任何N Mo
IV期 任何T 任何N M1
（ IVa期、 IVb 期）
手术方式：
➢ 根治性切除术：适合于0～II期及III期 中的T3N1Mo患者，以根治为目的（包
括 原发灶的整块切除及淋巴结清扫术）。
➢ 姑息性切除术：肿瘤明显外侵，根治性 切除有困难者，姑息切除术后再作放疗
➢ 减症手术：包括胃造瘘术、胃食管转流 手术、食管腔内置管术等。
三、放射治疗
（1）放疗前的准备及放疗中的注意事项： 放疗前向病人及家属交代病情及可能的预 后、治疗目的以及治疗中的副反应、治疗过程 中的注意事项，签署知情同意书。改善患者一 般情况，纠正贫血、抗感染、治疗合并疾病。 放疗中定期复查血常规，每2周作一次食管 吞钡透视；照射2/3根治量时复查食管钡餐片, 了解肿瘤消退情况。 注意饮食指导，加强支持治疗。及时治疗 放射性食管炎、放射性肺炎等并发症。
食管癌的病理组织学类型：
鳞癌（占90%，比头颈部肿瘤更容易 在早期即出现全身播散的倾向）、腺 癌、黏液表皮样癌、腺样囊腺癌、未 分化癌等。
二、食管的解剖及肿瘤的蔓延和转移
（1） 食管的解剖：
食管长度：男性25～30Cm ，女性23～28Cm 食管有三个生理性狭窄
按照UICC分段标准分为：
颈段食管：长约4～6 Cm 胸段食管：上段、中段、下段和胃食管交界处 食管壁分为黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜
（2）食管癌的蔓延和转移
▲直接浸润：黏膜 → 黏膜下层、肌层
（跳跃式播散）→ 邻近的组织及器官
▲转移：食管癌的淋巴结转移率高达
45%～75% 食管癌的区域淋巴结定义： 颈段食管癌为颈淋巴结和锁骨上淋巴结 胸段食管癌为纵隔淋巴结和胃周淋巴结 晚期癌可血行转移至 肝、肺、骨、 肾、肾上腺等实质性脏器。
（2）蕈伞型：约占食管癌的10%～17%。梗 阻症状较轻，肿瘤如蕈伞样向食管腔内突起， 食管钡餐片表现为局限性的充盈缺损。累及范 围较局限，手术切除率高，对放疗敏感，治疗 效果较好。
（3）溃疡型：临床梗阻症状较轻，形成 较深的癌性溃疡，食管钡餐片见不规则的 龛影形成。易发生穿孔，放疗时一定小心。 （4）狭窄型：临床梗阻症状明显，食管 钡餐片见局部向心性狭窄，上端食管明显 扩张。放疗不敏感。 （5）腔内型：梗阻症状不明显，局部肿 块突入食管腔内，食管钡餐片表现与蕈伞 型相似。手术切除率高，放疗敏感，治疗 效果较好。
• 溃疡型食管癌应从小剂量照射开始， 逐渐加至常规分割剂量，以免发生 穿孔。
• 若出现穿孔前征象：胸背疼痛加重、 体温升高、脉搏加快、血WBC升高 等，应立即中断放疗，禁食、插鼻 飼管/食管支架置入/胃造瘘，并积 极给予抗感染、促进蛋白质合成的 药物治疗及支持、对症治疗。
（2） 根治性放射治疗
• 目的：期望通过根治量的放射治疗，局
食管癌的放射治疗
食管癌的病因复杂，是多因 素协同作用的结果。
➢ 内因： 遗传因素（肿瘤易感性） ➢ 外因：食物中的亚硝胺类化合物含量 过高、病毒（HPV病毒）及真菌感染、 微量元素及维生素的缺乏、饮酒、吸烟 、不良的饮食习惯、食管粘膜损伤等。
第二节 病理及解剖学特点
一、 食管癌的临床病理分型：
（1）髓质型：临床上最常见，约占食管癌的 56%～70%。梗阻症状明显，食管钡餐片表现 为不规则的充盈缺损。累及范围较长，手术切 除率较低，放疗中度敏感，预后较差。
第三节 食管癌的诊断依据
根据病人的病史、症状及体征、X线检查、 胸部CT/MRI影象资料、食管内镜超声（EUS)检 查、病理学检查等，作出食管癌的诊断。
早期患者症状轻微并且无特异性，容易被忽 略，故食管癌的早期诊断率低。
中晚期患者出现进行性地吞咽梗阻或吞咽困 难、呕吐、呕血、黑大便、声嘶、胸背部疼痛 、颈部/锁骨上肿物等典型症状。