产科DIC大出血的麻醉处理参考幻灯片
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25mg ，氯胺酮 100mg ，5:32 顺利完成插管，麻醉 维持：瑞芬太尼泵注 +1~1.5%七氟烷吸入 +罗库溴 铵分次静推维持麻醉；术中泵注去甲肾上腺素维 持血压，维持术中血压在 90~130/50~70mmHg, 心率 65-100 次/分。 ? 11:55带管送ICU继续治疗。大约 21:00产妇清醒 并拔除气管导管，生命体征平稳。 ? 2）术中总共输入晶胶体约 5980ml，红细胞悬液 10.5u，新鲜冰冻血浆 1000ml，冷沉淀10U。
?
A.血小板计数＜100×10E9/L（白血病、肝病<50×10E9/L）或呈
进行性下降或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；
?
B.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）
或>4.0g/L或进行性下降；
?
C.3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血浆D-二
7
原因分析
? 本例患者特点：1）疤痕子宫；2）经阴道急产；3）营养不良。以上原因都 有可能导致产后DIC的发生。
? DIC不是一种独立的疾病，而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛 血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。DIC 是指在某些致 病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引起 血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍、出血、 贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变，实 验室诊断方法也不统一，目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方 法如肝素的使用，都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际 上DIC过程中消耗的成分并不多见，在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而 并发DIC，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命的一 种严重并发症。
? 3）早期应用小剂量肝素，具体用法是，首次剂量25u加入生理盐水内 静脉滴注，以后隔4-6h静脉滴注肝素25u+生理盐水100ml，6-15滴 /min，不需检测凝血时间，病情好转后，逐渐减量至停药。
? 4）利用麻醉医生娴熟的心肺复苏技能，正确地掌握辅助呼吸的指征， 保证足够的氧供和有效血容量。
? 5）应用抗生素预防感染。 ? 6)产后大出血患者早期输注冷沉淀可有效防止并发DIC，对早期DIC患
? 9：24予输注冷沉淀10u，血浆400ml，红细胞4.5u。 此时患者四肢稍暖，面色稍苍白，伤口渗血减少。
? 10:03复查血常规示血红蛋白36g/L,血小板33×10E9/L。
? 10：59复查凝血功能：PT 25.5s，INR 2.13，APTT 69.3s，FIB 0.45，TT 29.9s ，D-二聚体 2.75mg/L 。
? 此时产科医生考虑宫腔球囊止血效果不理想，并 有可能子宫疤痕处裂伤，需立即行剖腹探查术。
3
? 5:30行剖腹探查，子宫次全切除术。此时仍见手 术切口和会阴伤口渗血不止。
? 06:00输注红细胞 3U及血浆300ml，并给予去甲肾 上腺素维持血压在 90~130/50~70mmHg, 心率65100次/分。查患者四肢冰冷，面色苍白。尿量约 50ml。
? 11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气 管导管，生命体征平稳。
5
问题
? 1、对此产妇需剖腹探查，应选择何种麻醉 方式？选择何种麻醉药品？为什么？
? 2、产后产妇凝血功能异常的原因?如何处 理？
6
次产妇麻醉经过
? 麻醉过程： ? 1）5:30行麻醉诱导：舒芬太尼 15ug，罗库溴铵
14
? 4）加强术中监护，除常规监测心电、血压等外，应密切监测中心静 脉压和尿量，根据出入量和CVP指导输液，为防止急性肾衰，可适当 应用速尿，同时应限制多巴胺的用量，防止大剂量使用多巴胺的使用， 循环稳定主要靠血容量补充。
? 5）麻醉诱导时应选用循环干扰轻微的药物，且应少量分次给药，气 管插管时要轻柔，避免喉头气管黏膜下出血或血肿，各种操作要尽量 动作轻柔，减少创面，防止不必要的出血。
? 6）抢救中还要注意水/电解质和酸碱平衡的调节，术中可使用0.5%碳 酸氢钠首次剂量2ml/kg纠正代谢性酸中毒，并降低血钾浓度，同时由 于输入大量血制品，其中枸橼酸盐与体内钙离子相结合，导致血钙下 降，影响心肌收缩力，故应及时补钙，每1000ml血需补充葡萄糖酸钙 1g。
? 7）此例产妇术中红细胞悬液10.5u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀 10U。尤其输入冷沉淀后明显改善此产妇凝血功能。
产科DIC大出血的麻醉处理
2017年2月病例讨论
1
病史简述
? 患者女，39岁，体重40Kg，因“停经36周+5天，下腹阵痛3小时余， 阴道流液45分钟”入院。
? 诊断：1、妊娠合并子宫疤痕；2、孕3产1宫内妊娠36周+5天 早产临 产；3、胎儿窘迫。
? 拟急诊送手术室行子宫子宫下段剖宫产术。 ? 2017-1-14 00：25送手术室，入室后因产妇宫缩较强，宫口开全，于
?
2、有以下二项以上临床表现：
?
1）严重或多发性出血倾向；
?
2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克；
?
3）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、
脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏 器功能衰竭；
?
4）抗凝治疗有效。
9
DIC诊断的一般标准
? 3、实验室检查符合以下条件：
?
1）同时有下列三项以上实验异常：
? 6:10复查凝血功能示：凝血酶原时间（ PT） 27s， 国际标准值 (INR )2.25 ，部分凝血活酶时间 （APTT）56.2s，纤维蛋白原（ FIB）测不出，凝 血酶时间（ TT）77s。
4
? 7:45测凝血功能，APTT 60.1s,D-二聚体3.81mg/L，PT、 FIB、TT测不出。当时听诊双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。
11
麻醉处理难点
? 1.产科医生对子宫的留与切。 ? 2.麻醉医生对病情变化的判断。 ? 3.产科DIC持续时间极短，DIC各期见间存
在着交叉重叠想象。早期发现很困难。
12
治疗原则
? 1)治疗采取积极治疗原发病，去除病因，对于无法控制的出血及早切 除子宫。
? 2）抗休克治疗，补充血容量，纠正酸中毒，在大量输血及补充凝血 因子的同时补充凝血因子抗体。
? 产科DIC的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、 重症妊高征多见。一旦发生DIC 应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外 源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂 防止DIC 的发展。
8
DIC诊断的一般标准
? 1、在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿 瘤、病理产科、大型手术及创伤等；
00:43经阴道分娩一女活婴，娩出婴儿后测血压 100/83mmHg，心率 82次/分。在缝合会阴伤口时阴道及宫腔活动性出血，查子宫收缩欠 佳；急查血常规示：HGB 112g/L，血小板 107×109/L。继续予伤口 缝合，并加强子宫收缩。
2
? 02:19见会阴伤口继续渗血不止， 02:30给予开放 双管，输血、抗休克治疗。
者可有效阻止DIC的继续发展，重建凝血机制，恢复机体功能，提高 治疗效果，并有效节约血源。
13
次产妇麻醉体会
? 体会： ? 1）产后大出血致DIC是产科严重并发症，尤其是急性型，死亡率极高，
临床表现为出血、休克、器官功能障碍或衰竭、贫血，尽快实行手术， 解除病因是治疗中当务之急。因此麻醉处理过程十分重要。 ? 2）产后大出血致DIC多发生休克，而休克又使DIC进一步恶化，形成 恶性循环，因此积极抗休克治疗是治疗产后大出血致DIC的关键。应 尽快开放多路静脉通路，及时补充有效循环血容量。补充血容量要快 速、足量，维持循环稳定。在补充晶体的同时合理应用胶体，防止休 克加重。 ? 3）DIC因消耗大量凝血因子，造成广泛渗血、出血，应及时补充各种 血液成分，输注红细胞可有效增加循环血容量，提高血液的携氧能力， 改善微循环。如无条件输注血小板，凝血酶原复合物等，可输注新鲜 全血。新鲜全血既能补充血容量又能有效补充各种凝血因子，减少出 血，重建凝血与纤溶间动态平衡。及时输入新鲜冰冻血浆、纤维蛋白 原及凝血酶原复合物是抢救成功的关键因素。
? 04:20行宫腔内放置球囊压迫止血，此时估计出血 2000ml，测血压89/51mmHg 。心率：108次/分
? 04:37复查血常规示： HGB 66g/L ，血小板 84×10E9/L
? 放置球囊后仍见产妇阴道有活动性出血，子宫收 缩差，测血压 81/50mmHg ，心率：110次/分，尿 量不详，此时估计出血 2200ml。
较正常高2倍以上。
10
产科DIC临床表现
? 1.明显而严重的术野出血、阴道出血为其主 要表现。
? 2.血压下降，烦躁、呼吸困难，四肢发凉， 少尿等休克表现。
? 3.部分病例表现为多部位出血。 ? 4.实验室检查：血小板计数<10*10E9/L ，
凝血酶原时间延长3s以上，纤维蛋白原含 量下降<115g/L ，3P实验阳性，D-2聚体 比正常增高4倍以上。
聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；
?
D.PT延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT延长或缩短10s以上；
?
E.AT-Ⅲ活性<60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；
?
F.血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag）<200mg/L
?
G.因子Ⅲ：C<50%（肝病必备）；
?
H.血浆内皮素-1（ET-1）水平>800mg/L或凝血酶调节蛋白（TM）
Baidu Nhomakorabea15
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?
A.血小板计数＜100×10E9/L（白血病、肝病<50×10E9/L）或呈
进行性下降或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；
?
B.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）
或>4.0g/L或进行性下降；
?
C.3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血浆D-二
7
原因分析
? 本例患者特点：1）疤痕子宫；2）经阴道急产；3）营养不良。以上原因都 有可能导致产后DIC的发生。
? DIC不是一种独立的疾病，而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛 血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。DIC 是指在某些致 病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引起 血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍、出血、 贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变，实 验室诊断方法也不统一，目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方 法如肝素的使用，都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际 上DIC过程中消耗的成分并不多见，在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而 并发DIC，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命的一 种严重并发症。
? 3）早期应用小剂量肝素，具体用法是，首次剂量25u加入生理盐水内 静脉滴注，以后隔4-6h静脉滴注肝素25u+生理盐水100ml，6-15滴 /min，不需检测凝血时间，病情好转后，逐渐减量至停药。
? 4）利用麻醉医生娴熟的心肺复苏技能，正确地掌握辅助呼吸的指征， 保证足够的氧供和有效血容量。
? 5）应用抗生素预防感染。 ? 6)产后大出血患者早期输注冷沉淀可有效防止并发DIC，对早期DIC患
? 9：24予输注冷沉淀10u，血浆400ml，红细胞4.5u。 此时患者四肢稍暖，面色稍苍白，伤口渗血减少。
? 10:03复查血常规示血红蛋白36g/L,血小板33×10E9/L。
? 10：59复查凝血功能：PT 25.5s，INR 2.13，APTT 69.3s，FIB 0.45，TT 29.9s ，D-二聚体 2.75mg/L 。
? 此时产科医生考虑宫腔球囊止血效果不理想，并 有可能子宫疤痕处裂伤，需立即行剖腹探查术。
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? 5:30行剖腹探查，子宫次全切除术。此时仍见手 术切口和会阴伤口渗血不止。
? 06:00输注红细胞 3U及血浆300ml，并给予去甲肾 上腺素维持血压在 90~130/50~70mmHg, 心率65100次/分。查患者四肢冰冷，面色苍白。尿量约 50ml。
? 11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气 管导管，生命体征平稳。
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问题
? 1、对此产妇需剖腹探查，应选择何种麻醉 方式？选择何种麻醉药品？为什么？
? 2、产后产妇凝血功能异常的原因?如何处 理？
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次产妇麻醉经过
? 麻醉过程： ? 1）5:30行麻醉诱导：舒芬太尼 15ug，罗库溴铵
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? 4）加强术中监护，除常规监测心电、血压等外，应密切监测中心静 脉压和尿量，根据出入量和CVP指导输液，为防止急性肾衰，可适当 应用速尿，同时应限制多巴胺的用量，防止大剂量使用多巴胺的使用， 循环稳定主要靠血容量补充。
? 5）麻醉诱导时应选用循环干扰轻微的药物，且应少量分次给药，气 管插管时要轻柔，避免喉头气管黏膜下出血或血肿，各种操作要尽量 动作轻柔，减少创面，防止不必要的出血。
? 6）抢救中还要注意水/电解质和酸碱平衡的调节，术中可使用0.5%碳 酸氢钠首次剂量2ml/kg纠正代谢性酸中毒，并降低血钾浓度，同时由 于输入大量血制品，其中枸橼酸盐与体内钙离子相结合，导致血钙下 降，影响心肌收缩力，故应及时补钙，每1000ml血需补充葡萄糖酸钙 1g。
? 7）此例产妇术中红细胞悬液10.5u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀 10U。尤其输入冷沉淀后明显改善此产妇凝血功能。
产科DIC大出血的麻醉处理
2017年2月病例讨论
1
病史简述
? 患者女，39岁，体重40Kg，因“停经36周+5天，下腹阵痛3小时余， 阴道流液45分钟”入院。
? 诊断：1、妊娠合并子宫疤痕；2、孕3产1宫内妊娠36周+5天 早产临 产；3、胎儿窘迫。
? 拟急诊送手术室行子宫子宫下段剖宫产术。 ? 2017-1-14 00：25送手术室，入室后因产妇宫缩较强，宫口开全，于
?
2、有以下二项以上临床表现：
?
1）严重或多发性出血倾向；
?
2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克；
?
3）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、
脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏 器功能衰竭；
?
4）抗凝治疗有效。
9
DIC诊断的一般标准
? 3、实验室检查符合以下条件：
?
1）同时有下列三项以上实验异常：
? 6:10复查凝血功能示：凝血酶原时间（ PT） 27s， 国际标准值 (INR )2.25 ，部分凝血活酶时间 （APTT）56.2s，纤维蛋白原（ FIB）测不出，凝 血酶时间（ TT）77s。
4
? 7:45测凝血功能，APTT 60.1s,D-二聚体3.81mg/L，PT、 FIB、TT测不出。当时听诊双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。
11
麻醉处理难点
? 1.产科医生对子宫的留与切。 ? 2.麻醉医生对病情变化的判断。 ? 3.产科DIC持续时间极短，DIC各期见间存
在着交叉重叠想象。早期发现很困难。
12
治疗原则
? 1)治疗采取积极治疗原发病，去除病因，对于无法控制的出血及早切 除子宫。
? 2）抗休克治疗，补充血容量，纠正酸中毒，在大量输血及补充凝血 因子的同时补充凝血因子抗体。
? 产科DIC的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、 重症妊高征多见。一旦发生DIC 应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外 源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂 防止DIC 的发展。
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DIC诊断的一般标准
? 1、在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿 瘤、病理产科、大型手术及创伤等；
00:43经阴道分娩一女活婴，娩出婴儿后测血压 100/83mmHg，心率 82次/分。在缝合会阴伤口时阴道及宫腔活动性出血，查子宫收缩欠 佳；急查血常规示：HGB 112g/L，血小板 107×109/L。继续予伤口 缝合，并加强子宫收缩。
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? 02:19见会阴伤口继续渗血不止， 02:30给予开放 双管，输血、抗休克治疗。
者可有效阻止DIC的继续发展，重建凝血机制，恢复机体功能，提高 治疗效果，并有效节约血源。
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次产妇麻醉体会
? 体会： ? 1）产后大出血致DIC是产科严重并发症，尤其是急性型，死亡率极高，
临床表现为出血、休克、器官功能障碍或衰竭、贫血，尽快实行手术， 解除病因是治疗中当务之急。因此麻醉处理过程十分重要。 ? 2）产后大出血致DIC多发生休克，而休克又使DIC进一步恶化，形成 恶性循环，因此积极抗休克治疗是治疗产后大出血致DIC的关键。应 尽快开放多路静脉通路，及时补充有效循环血容量。补充血容量要快 速、足量，维持循环稳定。在补充晶体的同时合理应用胶体，防止休 克加重。 ? 3）DIC因消耗大量凝血因子，造成广泛渗血、出血，应及时补充各种 血液成分，输注红细胞可有效增加循环血容量，提高血液的携氧能力， 改善微循环。如无条件输注血小板，凝血酶原复合物等，可输注新鲜 全血。新鲜全血既能补充血容量又能有效补充各种凝血因子，减少出 血，重建凝血与纤溶间动态平衡。及时输入新鲜冰冻血浆、纤维蛋白 原及凝血酶原复合物是抢救成功的关键因素。
? 04:20行宫腔内放置球囊压迫止血，此时估计出血 2000ml，测血压89/51mmHg 。心率：108次/分
? 04:37复查血常规示： HGB 66g/L ，血小板 84×10E9/L
? 放置球囊后仍见产妇阴道有活动性出血，子宫收 缩差，测血压 81/50mmHg ，心率：110次/分，尿 量不详，此时估计出血 2200ml。
较正常高2倍以上。
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产科DIC临床表现
? 1.明显而严重的术野出血、阴道出血为其主 要表现。
? 2.血压下降，烦躁、呼吸困难，四肢发凉， 少尿等休克表现。
? 3.部分病例表现为多部位出血。 ? 4.实验室检查：血小板计数<10*10E9/L ，
凝血酶原时间延长3s以上，纤维蛋白原含 量下降<115g/L ，3P实验阳性，D-2聚体 比正常增高4倍以上。
聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；
?
D.PT延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT延长或缩短10s以上；
?
E.AT-Ⅲ活性<60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；
?
F.血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag）<200mg/L
?
G.因子Ⅲ：C<50%（肝病必备）；
?
H.血浆内皮素-1（ET-1）水平>800mg/L或凝血酶调节蛋白（TM）
Baidu Nhomakorabea15
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