太原仲裁委员会
仲裁庭组成人员及庭审方式选择书
根据《仲裁法》第31条、39条、40条和《仲裁规则》第21条、22条、33条、34条之规定，我方对（）并仲字第号一案的仲裁庭组成人员及庭审方式作出如下选择：
申请人/被申请人（签名或盖章）：
代理人（签名或盖章）：
年月日
