体外循环术后感染性心内膜炎护理查房
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全身性栓塞是常见的临床表现（脾栓塞、肾栓塞、肢体栓塞、肠系膜动脉 栓塞和脑栓塞等）
皮肤和黏膜上出现瘀点和瘀斑（球结膜、口腔颊部和腭部的黏膜及肢端） 指/趾甲下线状的裂片状出血 Janeway损害（无痛性小结节状或斑点状出血病变，多位于手掌和足底， 有化脓性栓塞所致） 4.免疫反应—— Osler结节、Roth斑、 杵状指趾、关节炎和肾小球肾炎等
40.5 40
39.5 39
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36.5 36
1月3日
术后 1月4日 1月5日 1月6日 1月7日 1月8日 1月9日1月10日1月11日
体温系℃列1
病情进展
• 患者长期来血红蛋白，白蛋白指标一直偏低，多 次输注红细胞及血浆，长期补充白蛋白效果不佳
体外术后抗凝治疗
患者二尖瓣置换术后第二天予速碧林抗凝治疗， 1/7改华法林3mg口服， 1/8患者PT20.5s，INR1.77，继续华法林口服， 1/9患者PT22.4s，INR2.81，停用华法林， 1/10患者PT33.6s，INR4.38，予维生素K1对抗 治疗， 1/11患者PT22.8s，INR5.56。
• 1/4-1/5予脱机锻炼，因潮气量偏低，未拔管。 • 1/6成功拔管改双鼻导管3L/分吸氧，氧饱和稳定在100%。
• 1/10白天患者孕囊样组织从阴道流出，血象、CPR较前增高，考虑细 菌入血，当日夜间出现口唇紫绀，呼吸急促，血气结果：pH7.14， 酸 H2中O,毒氧明浓显度，40夜%间。予紧急插管，PC模式，压力20cmH2O,PEEP5cm
体外循环术后 感染性心内膜炎
——护理查房
2014-01-19
病例介绍
患者李梦云，女，20岁，因“发热咳嗽29天，胸闷 气促24天。”于2014-01-02入院。
病例介绍
• 诊 断：
• 二尖瓣置换+赘生物清除术 • 感染性心内膜炎 二尖瓣穿孔伴关闭不全 心源性休
克 • 先天性心脏病 心内膜垫缺损术后 心功能IV级 • 重症肺炎 • G1P0早孕 • 梅毒
脱落→栓塞
• 临床表现：
1．全身性感染表现 ：发热，亚急性呈弛张性低热。一般<39oC，午后和晚上 较高，伴寒颤和盗汗；急性者，呈爆发性败血症过程，高热伴恶寒战栗，突发 心力衰竭常见。
全身不适、软弱乏力、食欲不振、贫血和体重减轻等非特异性症状。 1.心脏受累的表现——心脏杂音 心功能不全 心律失常 三、血管损害表现 vascular injury
• 既 往 史：
• 患者过去体质一般。 • 有心脏病史； • 14年前因先天性心脏病在上海儿童医院行手术治
疗； • 9年前因淋巴结肿大在上海儿童医院治疗后好转（
具体诊治不详）。 •Fra Baidu bibliotek有输血史。
• 家 族 史：
• 家族中有类似患者（阿姨有先天性心脏病史）。
• 父母体健。兄弟姐妹健康状况：体健。直系亲属 无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。 患者否认有遗传倾向的疾病
，低蛋白血症，肝功能障碍，血小板进行性下降，凝血功 能障碍，呼吸循环不能维持，血压43/27mmHg（大剂量 去甲联合付肾和垂体后叶素），病情危重，家属要求放弃 治疗，自动出院。
病情进展
• 患者入科来体温持续偏高，最高40.1℃，予冰袋冰 毯物理降温，稳可信、科赛斯、斯沃、泰能等抗感 染治疗，效果不佳。
• 2014/1/2转入我科等待手术。
• 2014/1/3下午患者在全麻+体外循环下行二尖瓣置换+赘生物清除术 ，16:40返回ICU，入科时，患者麻醉未醒，气管插管，机械通气，P C模式，压力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧浓度40%，血压偏低予去甲 肾上腺素小剂量维持，血压在100-110/60-70mmHg。
基础心血管疾病
• 90%伴有基础心血管疾病 • 10%无基础心血管疾病 • 基础心血管疾病与IE发生的危险分层 Risk stra
tification – 低危 low – 中危 mild – 较高危 high
• 发病机制： 心内膜受损、先天性心脏病→血液压力冲击心内膜内
皮受损、胶原暴露形成血小板-纤维素血栓→细菌 等病原体粘附→形成赘生物→破裂→心内膜炎
• 心内膜：是覆盖在心房和心室内表面的一
层组织。由内皮、内皮下层和 内
膜下层组成。
心瓣膜（房室瓣和半月瓣）：是心内膜凸 向心腔折叠而成的皱襞，功能是阻止血液 逆流。包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和 肺动脉瓣。
定义：是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、瓣膜或 邻近的大动脉内膜的感染并伴赘生物形成。
病例介绍
• 病 史：
• 患者2013/12/10出现发热、咳嗽，于当地医院治 疗（具体不详）后症状未见改善；
• 2013/12/15出现胸闷、气促，无胸痛，就诊于杭 州市第一人民医院，经心彩超、胸部CT等检查后 诊断为“1、感染性心内膜炎2、先天性心脏病 心 内膜垫缺损术后，心功能IV级2、肺部重症感染” ，予以“美罗培南”、“替考拉宁”等治疗后病情 仍未见改善，请我院会诊后遂转我院手术治疗。
• 气管插管后出现血压逐渐下降，大剂量去甲联合付肾和垂 体后叶素维持，血压68/48mmHg， 乳酸开始持续增高， 最高达15mmol/L，尿量少，予速尿静推，效果差，1/11 超滤置管行CRRT。
• 1浓/1度11患0者0%氧，合氧下饱降和，度P7C8调%为。25cmH2O,PEEP7cmH2O,氧 • 1/11患者多次纠酸治疗后酸中毒明显，尿量少，高钾血症
5.脏器栓塞
（一）检查 • 1、血培养 是诊断本病的最重要的方法 • 2、血沉 增快 • 3、免疫学检查 阳性率较高 • 4、超声心动图检查 可查出赘生物 （二）诊断 • *发热、心脏杂音改变、伴或不伴栓塞。 • *白细胞升高，血培养阳性。 • *超声心动图提示赘生物的形成。
• 一、病因和发病机制
• 链球菌和葡萄球菌各占病原体的65%和25%。
• 急性主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球 菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。
• 亚急性草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球 菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。
• 真菌、立克次体和衣原体为逐渐增加的致病微生物。
皮肤和黏膜上出现瘀点和瘀斑（球结膜、口腔颊部和腭部的黏膜及肢端） 指/趾甲下线状的裂片状出血 Janeway损害（无痛性小结节状或斑点状出血病变，多位于手掌和足底， 有化脓性栓塞所致） 4.免疫反应—— Osler结节、Roth斑、 杵状指趾、关节炎和肾小球肾炎等
40.5 40
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1月3日
术后 1月4日 1月5日 1月6日 1月7日 1月8日 1月9日1月10日1月11日
体温系℃列1
病情进展
• 患者长期来血红蛋白，白蛋白指标一直偏低，多 次输注红细胞及血浆，长期补充白蛋白效果不佳
体外术后抗凝治疗
患者二尖瓣置换术后第二天予速碧林抗凝治疗， 1/7改华法林3mg口服， 1/8患者PT20.5s，INR1.77，继续华法林口服， 1/9患者PT22.4s，INR2.81，停用华法林， 1/10患者PT33.6s，INR4.38，予维生素K1对抗 治疗， 1/11患者PT22.8s，INR5.56。
• 1/4-1/5予脱机锻炼，因潮气量偏低，未拔管。 • 1/6成功拔管改双鼻导管3L/分吸氧，氧饱和稳定在100%。
• 1/10白天患者孕囊样组织从阴道流出，血象、CPR较前增高，考虑细 菌入血，当日夜间出现口唇紫绀，呼吸急促，血气结果：pH7.14， 酸 H2中O,毒氧明浓显度，40夜%间。予紧急插管，PC模式，压力20cmH2O,PEEP5cm
体外循环术后 感染性心内膜炎
——护理查房
2014-01-19
病例介绍
患者李梦云，女，20岁，因“发热咳嗽29天，胸闷 气促24天。”于2014-01-02入院。
病例介绍
• 诊 断：
• 二尖瓣置换+赘生物清除术 • 感染性心内膜炎 二尖瓣穿孔伴关闭不全 心源性休
克 • 先天性心脏病 心内膜垫缺损术后 心功能IV级 • 重症肺炎 • G1P0早孕 • 梅毒
脱落→栓塞
• 临床表现：
1．全身性感染表现 ：发热，亚急性呈弛张性低热。一般<39oC，午后和晚上 较高，伴寒颤和盗汗；急性者，呈爆发性败血症过程，高热伴恶寒战栗，突发 心力衰竭常见。
全身不适、软弱乏力、食欲不振、贫血和体重减轻等非特异性症状。 1.心脏受累的表现——心脏杂音 心功能不全 心律失常 三、血管损害表现 vascular injury
• 既 往 史：
• 患者过去体质一般。 • 有心脏病史； • 14年前因先天性心脏病在上海儿童医院行手术治
疗； • 9年前因淋巴结肿大在上海儿童医院治疗后好转（
具体诊治不详）。 •Fra Baidu bibliotek有输血史。
• 家 族 史：
• 家族中有类似患者（阿姨有先天性心脏病史）。
• 父母体健。兄弟姐妹健康状况：体健。直系亲属 无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。 患者否认有遗传倾向的疾病
，低蛋白血症，肝功能障碍，血小板进行性下降，凝血功 能障碍，呼吸循环不能维持，血压43/27mmHg（大剂量 去甲联合付肾和垂体后叶素），病情危重，家属要求放弃 治疗，自动出院。
病情进展
• 患者入科来体温持续偏高，最高40.1℃，予冰袋冰 毯物理降温，稳可信、科赛斯、斯沃、泰能等抗感 染治疗，效果不佳。
• 2014/1/2转入我科等待手术。
• 2014/1/3下午患者在全麻+体外循环下行二尖瓣置换+赘生物清除术 ，16:40返回ICU，入科时，患者麻醉未醒，气管插管，机械通气，P C模式，压力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧浓度40%，血压偏低予去甲 肾上腺素小剂量维持，血压在100-110/60-70mmHg。
基础心血管疾病
• 90%伴有基础心血管疾病 • 10%无基础心血管疾病 • 基础心血管疾病与IE发生的危险分层 Risk stra
tification – 低危 low – 中危 mild – 较高危 high
• 发病机制： 心内膜受损、先天性心脏病→血液压力冲击心内膜内
皮受损、胶原暴露形成血小板-纤维素血栓→细菌 等病原体粘附→形成赘生物→破裂→心内膜炎
• 心内膜：是覆盖在心房和心室内表面的一
层组织。由内皮、内皮下层和 内
膜下层组成。
心瓣膜（房室瓣和半月瓣）：是心内膜凸 向心腔折叠而成的皱襞，功能是阻止血液 逆流。包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和 肺动脉瓣。
定义：是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、瓣膜或 邻近的大动脉内膜的感染并伴赘生物形成。
病例介绍
• 病 史：
• 患者2013/12/10出现发热、咳嗽，于当地医院治 疗（具体不详）后症状未见改善；
• 2013/12/15出现胸闷、气促，无胸痛，就诊于杭 州市第一人民医院，经心彩超、胸部CT等检查后 诊断为“1、感染性心内膜炎2、先天性心脏病 心 内膜垫缺损术后，心功能IV级2、肺部重症感染” ，予以“美罗培南”、“替考拉宁”等治疗后病情 仍未见改善，请我院会诊后遂转我院手术治疗。
• 气管插管后出现血压逐渐下降，大剂量去甲联合付肾和垂 体后叶素维持，血压68/48mmHg， 乳酸开始持续增高， 最高达15mmol/L，尿量少，予速尿静推，效果差，1/11 超滤置管行CRRT。
• 1浓/1度11患0者0%氧，合氧下饱降和，度P7C8调%为。25cmH2O,PEEP7cmH2O,氧 • 1/11患者多次纠酸治疗后酸中毒明显，尿量少，高钾血症
5.脏器栓塞
（一）检查 • 1、血培养 是诊断本病的最重要的方法 • 2、血沉 增快 • 3、免疫学检查 阳性率较高 • 4、超声心动图检查 可查出赘生物 （二）诊断 • *发热、心脏杂音改变、伴或不伴栓塞。 • *白细胞升高，血培养阳性。 • *超声心动图提示赘生物的形成。
• 一、病因和发病机制
• 链球菌和葡萄球菌各占病原体的65%和25%。
• 急性主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球 菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。
• 亚急性草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球 菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。
• 真菌、立克次体和衣原体为逐渐增加的致病微生物。