肺栓塞2018中国指南

等。
DVT确诊影像学检查包括加压
静脉超声(CUS) , CT静脉造影
(CTV)、核素静脉显像、静脉
造影等。
MRPA
MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及 PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但 对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。 MRPA无X线辐射，不使用含碘造影剂， 可以任意方位成像，但对仪器和技术要 求高，检查时间长肾。功能严重受损、对碘造影剂
无血流信号为DV9T0的%特的定PT征栓象子和来诊源断于依下肢DVT，
据。
诊断PTE患者70%有DVT。因
此，CUS是PTE重要的筛查手
段，联合多排螺旋CT检查，诊
断效果更佳。
疑Biblioteka Baidu相关检查
D-二聚体、血气分析、心
电图、
全胸片
肌钙蛋白、脑钠肽、
心超
D-二聚体
D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92% ~100%， 特异性为40%~43%。阴性预测价值大， ELISA测定血浆D-二聚体<500 ug/L，有助于 排除诊断。
但这些表现均缺乏特异性，仅 横隔抬高，少至中量胸腔积液征等。
凭胸部X线片不能确诊或排除 PTE。
超声心动图
超声心动图在提示PTE诊断和排除其他 心血管疾患方面有重要价值。超声心动 图检查可发现右心室后负荷过重征象， 包括出现右心室扩大、右心室游离壁运 动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度
超声心动图可作为危险分层重要 增快、三尖瓣收缩期位移减低。
➤血流动力学稳定 的急性PTE，建议 根据是否存在右心 功能不全（RVD） 和（或）心脏生物 学标志物升高将其
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定义
高(A)
非常确信真实值接近观察值
中(B)
对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近 观察值，但仍存在两者不同的可能性
低(C)
对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同
极低(D)
对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同
定义
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其 发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括 肺血栓栓塞症(PTE )、脂肪栓塞综合征、羊水栓 塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞 的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢 的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静 脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同患因素，是 VTE在不同部位、不血同栓阶栓段塞的肺两动种脉临后床，表血现栓形不式溶。、机化、肺
影响。
聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，
如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检
查（1 A）。
➤临床评估高度可能的患者，建议直
接行确诊检查（1 A）。
确诊：血液动力学不稳定
确诊：血流动力学稳定
求因
➤急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素， 尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、 急性内科疾病等）（2 C）。 ➤不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如 恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征 等（2 C）。 ➤年龄相对较轻（如➤年家龄族＜性50V岁TE），且且无没可有逆确诱切发可因逆诱发因素的 素的急性PTE患者，急建性议P行T易E患栓者症，筛建查议（进2 行C）易。栓症筛查（2 C）。
存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不
正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行
规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现
不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否
复发性PTE或DVT 的原因
PTE的鉴别诊断
1. 胸痛、呼吸困难 ➤心源性：急性冠脉综合征、 主动脉夹层、动脉瘤、急性心 包炎、肥厚型梗阻性心肌病
脑钠肽
脑钠肽(BNP)和N一末端脑钠肽前体(NTproBNP) ; BNP和NT-proBNP是心室肌细 胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和 分泌的心源性激素，急性PTE患者右心 室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP 和NT-proBNP水平升升高高水。平可反映RVD及血流动力
学紊乱严重程度，无明确心脏基 础疾病者如果BNP或NT-proB NP 增高，需考虑PTE可能;同时该指 标也可用于评估急性PTE的预后。
窦性心动过速、新发的心 房颤动、新发的完全或不完全性右束 支传导阻滞、 SⅠQⅢTⅢ征、V1一V4导联T波倒
发病前心电图
发病后心电图
溶栓后心电图
胸部X线片
PTE患者胸部X线片常有异常表现:区域 性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野 透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖 端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀 不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征， 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，患侧
但部分患者的结果可以正 常，40 % PTE患者动脉 血氧饱和度正常，20 % PTE患者肺泡一动脉氧分
肌钙蛋白
肌钙蛋白I ( cTNI)及肌钙蛋白T ( cTNT )， 是评价心肌损伤的指标。急性PTE并发 右心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高， 水平越高，提示心肌损伤程度越严重。
目前认为肌钙蛋白升高提 示急性PTE患者预后不良。
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较 为多见的表现包括V1一V4的T波改变和ST段异常; 部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即I导S波加深，Ⅲ 导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完 全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏， 顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始 出现，以后随病程的发展演变而动态变化。观察 到心电图的动态改变较心之电静图态表异现常有对助于于提预示测P急TE性PTE不 具有更大意义。 良预后，与不良预后相关的表现包括:
国际指南推荐的危险分层方法（ sPESI评分）
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复发性PTE或DVT的诊 断标准
急性PTE或经过一段时间治疗后，如果出现新的 DVT或血栓栓塞证据，称之为复发。
中度可能性：①1个亚肺段的灌注缺损，且与通气显像 不匹配；②肺灌注显像异常虽不典型，但临床症状明 显。
低度可能性：①肺灌注显像异常同时合并较大面积的 胸片异常（肺炎或肺不张等）；②灌注显像与通气显 像均异常，胸片正常或异常面积小于肺灌注缺损；③
肺灌注显像
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➤肺源性：气胸、外伤、肺 挫伤、急性胸膜炎 ➤胃肠源性：溃疡病、胆囊 炎、胆结石、急性胰腺炎、 反流性食管炎
PTE的鉴别诊断
2. 急性右心衰
肺源性心脏病、急性右室
心肌梗死、肺动脉高压、
急性心包填塞、大量快速
静脉补液
3. 咳嗽、咯血 慢阻肺、支气管扩张、肺癌、 肺出血、成人呼吸窘迫综合征、 心脏疾病所致咯血
肺栓塞指南 解读
泰兴市人民医院心血管内科主任医师 徐曙东
2018 中国肺血栓栓塞症诊治 与预防指南
证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级， 由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心提供 方法学支持。指南设计与制订步骤依据2015年 《世界卫生组织指南制订手册》，以及2016年中 华医学会发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基 本方法及程序》。
➤对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷 脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育 龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素 药物相关病史。
《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》推荐 的危险分层方法
➤建议对确诊的急性 PTE患者进行危险分层 以指导治疗。首先根 据血流动力学状态区 分其危险程度，血流 动力学不稳定者定义 为高危，血流动力学 稳定者定义为非高危 （2 C）。
血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管 阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高， 最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。
静脉血栓栓塞症（VTE）的危险 因素
任何可以导 致静脉血流 淤滞、血管 内皮损伤和 血液高凝状 态的因素（ Virchow三 要素），包
抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查， 在原来无栓塞的深静脉或肺动脉检测到新的血栓， 或发现血栓在原有基础上有所延展，可诊断VTE复 发。
推荐意见：
➤抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻 找复发原因（2C）。 ➤使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发， 建议暂时转换为LMWH治疗（2C）。 ➤接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发， 建议增加1/4~1/3的剂在量抗（凝2C治）疗。期间出现复发，应首先注意是否
急
性
壹 贰叁肆
PTE
诊
危
断 及 处
疑 确 求险 诊 诊 因分
理
层
疑诊
➤推荐基于临床经验或应用临床可能性评
分（简化的Wells评分、修订的Geneva评
分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估
（1 A）。
➤推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步
筛查急性PTE（1 A）。评估D-二聚体检
测结果的诊断价值时➤应临该床考评虑估年低龄度因可素能的的患者，如D-二
PTE的鉴别诊断
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一般支持治疗
➤对于急性PTE，若血流动力学稳 定，在充分抗凝的基础上，建议尽 早下床活动【2C】。
GRADE推荐强度分级与定 义
推荐强度
说明
本指南表 推荐强度 达用语 表示方法
强推荐使用
干预措施明显利大于弊
推荐
1
弱推荐使用
干预措施可能利大于弊
建议
2
弱推荐反对使用
干预措施可能弊大于利 或利弊关系不明确
不建议
2
强推荐反对使用
干预措施明显弊大于利 推荐
不推荐
1
GRADE证据质量分级与定 义
质量等 级
过敏或妊娠患者可考虑选择 MRPA 。
核素肺通气/灌注（V/Q） 显像
肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位 肺通气异常，肺灌注正常或无灌注，提示肺实质病变； 肺通气与灌注显像均正常，可排除肺栓塞。
高度可能性：①≥2个肺段灌注缺损，肺通气与胸片均 未见异常；②≥2个亚肺段和1个肺段的灌注缺损，肺通 气和胸片无明显异常；③≥4个亚肺段的灌注缺损，通 气显像和胸片无明显异常。
①遗传性因素：由遗 传变异引起，常以反 复发生的动、静脉血 栓形成为主要临床表 现。
②获得性因素：指后 天获得的易发生VTE 的多种病理生理异常
肺栓塞的易患因素
肺栓塞常见 症状
确诊检查
PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影
(CTPA),核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁
共振肺动脉造影( MRPA )、肺动脉造影
➤低危患者：不论高灵敏方法还是中等灵敏方 法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除PTE。 ➤中危患者：只有高灵敏方法检测D-二聚体 阴性，才能排除PTE。 ➤高危患者：即使是高灵敏检测方法D-二聚 体阴性，也不能完全排除PTE，需进一步综合 评定。
动脉血气分析
急性PTE常表现为低氧血症、低 碳酸血症和肺泡一动脉血氧分压差 [P（A-a)O2 ]增大。
依据。在少数患者，若超声发现 右心系统(包括右心房、右心室及 肺动脉)血栓，同时临床表现符合 PTE，即可诊断PTE。
急性PTE的诊断策略— —四部曲
2018版《中国肺血栓栓塞诊 治与预防指南》首次将欧美 指南的格式和表述方法与国 人临床实际情况结合起来， 提出了符合中国医师临床实 践的诊断流程，即：疑诊、 确诊、求因、危险分层。
CTPA与肺动
脉造影
CTPA是诊断肺栓塞的 金标准，通常用于非 侵入检查不能明确诊 断时。对于溶栓抗凝 治疗有禁忌的患者， 明确诊断同时行介入
CT
肺动脉造影
下肢静脉超声
除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推
荐行加压静脉超声成像（CUS）。CUS
通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉
血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内