小儿结核病

浑浊米汤样 升高 强阳性 明显降低
数百→ 数百→数万 分类： 分类： 多核为主
五管糖
白细胞 数个Ｘ 数个Ｘ 106/L
蛋白
生 化
明显增加 降低 明显降低
抗酸染色有结核杆菌
明显增加 明显降低 降低 化脓菌
增加 降低 降低
印度墨汁染色有隐球菌
稍增加 正常 正常 无
糖 氯化物
涂片
决定预后因素： 决定预后因素：
原发型肺结核和继发型肺结核区别
原发型肺结核 病灶部位 病变性质 肺上叶下部，下叶上部 近胸膜处（右肺多见） 继发型肺结核 肺尖附近或锁骨下
局部反应小：以渗出病 局部反应强，病灶容易 变为主 增殖结节。 坏死和液化，空洞。 少有液华空洞形成。 支气管肺门纵膈淋巴结 易受累。 淋巴结不易受累。
淋巴结受累 病变扩散
多无明显感染中毒症状
病毒性 脑膜脑炎 急 高热
无明显感染中毒症状
起病 发热 感染中毒症状
精神和意识改变
初为性格改变→ 初为性格改变→ 嗜睡→ 嗜睡→昏迷
明显， 明显，进展缓慢
多伴有肺结核或其它部 位结核表现
很快发展到昏迷 明显。 明显。进展快
多有皮肤或其它部位的 化脓性病灶
类似结核性脑膜炎 进展缓慢 多无其它表现 似清非清 升高 阳性 降低
小儿结核病
(tuberculosis in children)
概述
结核病仍然是个严重问题。 全球正处于结核病紧急状态。 儿童结核病的常见类型是：原发型肺结 核、粟粒型肺结核、结核性脑膜炎。
原发型肺结核
(primary pulmonary tuberculosis)
原发型肺结核是结核菌初次侵入肺 部后发生的原发感染。 部后发生的原发感染。 原发肺结核包括原发综合症及支气 管淋巴结结核。 管淋巴结结核。 原发型肺结核治疗效果好， 原发型肺结核治疗效果好 ， 消散吸 收快， 预后较好， 但是在某些情况下可 收快， 预后较好， 能导致严重结核或成为结核病的万恶之 源。
3岁以下的小孩容易淋 多发生支气管到内播散， 巴和血行播散，形成干 形成支气管内膜结核。 酪性肺炎和粟粒型结核。 相对轻 消散或钙化 危害性大 纤维化或钙化
传播危害性 病变愈合
诊断
一 流行病史 ： 有结核接触史、否认卡介苗接种史。 有结核接触史、否认卡介苗接种史。 二 临床表现 ： 长期低热、轻咳、食欲下降、盗汗、疲乏。 长期低热、轻咳、食欲下降、盗汗、疲乏。其这些症 状发生在麻疹、百日咳之后。 状发生在麻疹、百日咳之后。 三 PPD： ： 阳性不能确定结核，阴性不能排除结核。 阳性不能确定结核，阴性不能排除结核。 强阳性及阴性转阳性或3岁以下阳性者具有诊断价值 岁以下阳性者具有诊断价值。 强阳性及阴性转阳性或 岁以下阳性者具有诊断价值。
原发型肺结核发病机理和病理
原发感染灶+淋巴管炎+支气管（肺门） 淋巴结 亚铃状原发综合征 原发灶和淋巴结炎 轻或消失
原发型肺结核转归
原发型肺结核的转归 吸收好转 吸收 硬结 钙化 不断进展 原发灶扩大 胸腔积液 阻塞性肺气肿 恶化 支气管播散 原发空洞 干酪性肺炎 急性粟粒性肺结核
临床表现
儿童大多无症状。 儿童大多无症状。 婴幼儿起病急，可伴有严重的结核中毒症状。 婴幼儿起病急，可伴有严重的结核中毒症状。 1、 1、 2、 、 3、 、 4、 、 5、 、 结核中毒症状。 结核中毒症状。 呼吸道压迫症状。 呼吸道压迫症状。 肺部体征与肺内病变不一致。 肺部体征与肺内病变不一致。 肺外表现多。 肺外表现多。 婴儿表现较重。 婴儿表现较重。
二 肾上腺皮质激素 有严重中毒症状及呼吸困难者。 有严重中毒症状及呼吸困难者 。 强地松 1—2mg/kg/d 1—2月 月
结核性脑膜炎
（Tuberculous meningitis） ）
结核性脑膜炎是小儿结核病 最严重的一种类型。 最严重的一种类型。常在原 发感染 6月—1年内发生、多见 年内发生、 月 年内发生 多见1— 3岁婴幼儿。 岁婴幼儿。 岁婴幼儿
线表现： 三 X线表现： 线表现 症状出现后2—3周才能发现 。 周才能发现。 症状出现后 周才能发现 胸部X片显示两侧肺野有密度一 胸部X片显示两侧肺野有密度一 大小一致、 致 、 大小一致 、 分布一致的粟 粒状阴影（ 粒状阴影 （ 透视下一般不能发 现）。
诊断
1、 流行病学资料 ： 、 接触史、预防接种史。 接触史、预防接种史。 2、 临床表现： 、 临床表现： 起病急、 中毒症状重、 起病急 、 中毒症状重 、 呼吸 道症状重、肺部体征少。 道症状重、肺部体征少。 3、 X线表现 ：“ 三个一致”。 三个一致” 、 线表现
4
急性动脉炎（早期） 脑血管 急性动脉炎（早期） 动脉内膜炎（晚期） 动脉内膜炎（晚期） 管腔闭塞 脑室质软化。 脑室质软化。
脑脊液循环图
脑脊液在左右脉络丛生成 室间孔 三脑室 四脑室 四脑室孔 左右脑室 大脑导水管 蛛网膜
左、右侧脑室脉络丛 血 浆 第三脑室 脉络丛
左、右侧脑室
室间孔 第三脑室
急性粟粒型肺结核
(acute miliary tuberculosis)
急性粟粒型肺结核是全身粟粒 型结核的一部分， 型结核的一部分，也是原发型肺结 核恶化的结果。 核恶化的结果。多见于婴幼儿初染 个月特别是3个月以下的 后6个月特别是 个月以下的。 个月特别是 个月以下的。
临床表现
不典型。 一 不典型。 起病可急可缓， 起病可急可缓，婴幼儿可表现有明显 结核中毒症状、呼吸道症状、 结核中毒症状、呼吸道症状、肝脾淋 巴结肿大等，容易与伤寒、 巴结肿大等，容易与伤寒、败血症等 混淆。 混淆。 肺部体征极少， 线表现极不一致。 二 肺部体征极少，与X线表现极不一致。 线表现极不一致
实验室检查
1、脑脊液检查 、 外观、细胞数、 蛋白、 糖和氯化物、 外观 、 细胞数 、 蛋白 、 糖和氯化物 、 薄膜、培养、抗原抗体、 薄膜、培养、抗原抗体、PCR。 。 2、X线检查： 线检查： 、 线检查 常规进行胸部X线摄片 线摄片。 常规进行胸部 线摄片。 3、CT 、 电子计算机轴断层摄影） （电子计算机轴断层摄影）。 4、PPD 、
1、抗结核治疗的时间。 、抗结核治疗的时间。 2、抗结核治疗是否正确。 、抗结核治疗是否正确。 3、年龄大小。 、年龄大小。
治疗
一、一般治疗。 一般治疗。 抗结核治疗： 二、抗结核治疗： 1、 强化治疗阶段 ： 、 INH+RFP+PZA+SM 疗程 个月。 疗程3个月 个月。 2、 巩固治疗阶段： 、 巩固治疗阶段： INH 疗程 疗程1.5—2年。 年 RFP 疗程12—15个月。 疗程 个月。 个月 EMB 疗程 疗程9—12个月。 个月。 个月
诊断
一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。 流行病史：接触史、卡介苗接种史。 临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。 二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅 神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。 神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。 胸部X线摄片多有结核病灶 线摄片多有结核病灶。 三、胸部X线摄片多有结核病灶。 四、脑脊液 ： 脑脊液压力增高、细胞数增多， 脑脊液压力增高、细胞数增多， 数十~数百 蛋白明显增高、 数百、 数十 数百、蛋白明显增高、糖和氯化 物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。 物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。 阳性。 五、PPD阳性。 阳性
提示临床诊断的条件和确诊的 依据
疑诊结脑条件：
凡有原发结核或粟粒结核要注意检查和询问 有无结脑的表现和体征。 对不明原因慢性呕吐、头、嗜睡或性情性 格改变要注意询问检查有无结脑可能。 临床诊断化脑、病脑等按其治疗恢复不顺或 无效，要进一步询问和检查有无结脑可能。
临床诊断结脑依据：
慢性起病的脑膜脑炎临床有结核感染证据，临 床诊断成立。 慢性起病或急性起病脑膜脑炎加上脑脊液中发 现结核杆菌证据，诊断肯定。 临床上有脑膜脑炎表现，脑脊液成阳性结果， 而结核感染的检查阴性，应与各种不同病原或 原因引起的脑膜脑炎相鉴别。这种鉴别有时相 当困难。
诊断的主要依据。 四 X 线检查 诊断的主要依据。
原发综合症呈哑铃状（较少见） ⒈ 原发综合症呈哑铃状（较少见）。 支气管（肺门、纵膈） ⒉ 支气管（肺门、纵膈）淋巴结核
治 疗：
药 物: INH + RFP 或 EBM 年半。 疗 程: INH 1年 － 1年半。 年 年半 RFP或 EBM 6月 － 12月 或 月 月
血 液 循 环 系 统
中脑导水管
第四脑室脉络丛
第四脑室
脑 部 静 脉 窦 脑蛛网膜粒
左侧孔 中央孔 右侧孔
脑与脊髓蛛网膜下腔
5
脉络膜充血 脑膜炎症粘连 大脑导水管及第 四脑室以上阻塞
脑脊液生成增加（早期） 脑脊液生成增加（早期） 脑脊液回吸收减少 交通性脑积水
阻塞性脑积水
临床表现
临床表现
一、早期（前驱期）1—2周 早期（前驱期） 周 1、结核中毒症状。 、结核中毒症状。 2、性格改变。 、性格改变。 3、其他 ： 头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。 头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。 、
结核杆菌原发感染时机体免 疫和变态反应
结核杆菌初次感染机体时，T淋巴细胞被 致敏。致敏淋巴细胞不断增殖，经4-8周到达 足够数量，当再次接触结核菌时产生各种淋巴 因子，以对病灶中的结核杆菌和其代谢产物给 予吞噬和杀灭。这一过程即是变态反应（IV 型），同时也是免疫反应，所以结核的感染与 免疫和变态反应是同一过程的两个方面。
数十→ 数十→数百 分类： 分类： 以单核为主
以嗜睡最为多见， 以嗜睡最为多见，重者可出现 昏迷 进展较快 有相应病毒感染的表现 清亮 升高 阳性 正常
数十→ 数十→数百 分类： 分类： 以单核为主
颅内压升高 伴随状况 外观 压力
蛋白
脑 脊 液 检 查 常 规
似清非清 升高 强阳性 降低
数十→ 数十→数百 分类： 分类： 以单核为主
鉴别诊断
化脓性脑膜炎。 一 化脓性脑膜炎。 病毒性脑膜炎。 二 病毒性脑膜炎。 新隐球菌脑膜炎。 三 新隐球菌脑膜炎。
结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎 新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表
病名 项目
结 核 脑膜炎 缓慢 不规则低热
慢性结核中毒症状
化脓性 脑膜炎 急 高热
急性感染中毒症状
新隐球菌性 脑膜炎 更缓慢 不规则低热
二、中期（脑膜刺激征期）1—2周 中期（脑膜刺激征期） 周 1、 颅内压增高。 、 颅内压增高。 2、 脑膜刺激征。 、 脑膜刺激征。 3、 颅神经损害。 、 颅神经损害。 4、 植物神经功能紊乱。 、 植物神经功能紊乱。 5、 其他。 、 其他。
三、晚期（昏迷期）1—3周 晚期（昏迷期） 周 1、 昏迷 。 、 2、 频繁惊厥。 、 频繁惊厥。 3、 水盐代谢失调。 、 水盐代谢失调。 4、 一般情况极差。 、 一般情况极差。 5、 其他。 、 其他。
发病机理及病理
结核性脑膜炎是全身血行播散的结果。 结核性脑膜炎是全身血行播散的结果。 直接蔓延 原发病灶 蛛网膜下腔 血 破溃 炎症形成
脑实质、 脑实质、脑膜形成隐匿病灶
外伤 疾病 麻疹、 （麻疹、百日咳 ）
病理
1、脑膜 ： 、 弥漫性充血、水肿。 弥漫性充血、水肿。 2、蛛网膜下腔： 、蛛网膜下腔： 大量渗出物， 主要在脑底部， 大量渗出物 ， 主要在脑底部 ， 其次 在视神经交叉、 桥脑、 延髓、 在视神经交叉 、 桥脑 、 延髓 、 大脑 外侧裂。 外侧裂。 3、脑室质： 、脑室质： 苍白、肿胀。 苍白、肿胀。
三、肾上腺皮质激素 疗程8—12周。 周 强地松 1—2mg/kg/d 疗程 四、颅内压增高的治疗 1、激素 、 2、脱水剂 、 20%甘露醇 1-2 g/kg/次 4-6小时一次。 小时一次。 甘露醇 次 小时一次 小时一次。 复方甘油 0.5-1 g/kg/次 6-8小时一次。 次 小时一次 3、利尿剂 速尿 速尿1-2 mg/kg/次 2-3次/日。 、 次 次日
鉴别诊断
临床症状：流感、肺炎、伤寒。 临床症状：流感、肺炎、伤寒。 X 片 ： 支气管炎、嗜酸性细胞 支气管炎、 肺炎、 恶网、 肺炎 、 恶网 、 特发性 肺含铁血黄素沉着。 肺含铁血黄素沉着。
预后
及时治疗预后良好。 及时治疗预后良好。有并 发症者，死亡率较高。 发症者，死亡率较高。
治 疗
一 抗结核药物 强化治疗： 个月。 强化治疗：INH+RFP+SM 3个月。 个月 维持治疗： 维持治疗：INH+RFP或INH+EMB 或 6 —12个月。 个月。 个月 个月、 总 疗 程： INH 18个月、 个月 RFP及EMB 6—12个月。 个月。 及 个月