急诊头颅CT常见征象陷阱

急诊头颅CT常见征象陷阱

头颅平扫CT 是急诊筛查各种神经系统疾病最常用的检查方法，大约1/14 的急诊患者接受过头颅CT 检查，然而急诊中容易忽视和漏诊的头颅CT 征象还有很多。近期发表于The Journal of Emergency Medicine 的一篇综述总结了临床中急诊医师容易忽略的头颅CT 征象，希望借此来帮助临床医生的诊疗。1. 大脑中动脉高密度征大脑中动脉高密度征（HMCAS）是提示大脑中动脉（MCA）血栓形成的高度特异性征象，其可见于35%-50% 的确诊MCA 闭塞患者中，该征象与早期出现脑实质低密度灶、出血转化及更大面积的梗死、预后不良均相关。其中可能漏诊的是远端MCA 闭塞，因M2 段可能仅出现轻微高密度影，并且隐藏在外侧裂脑池中（图1）。因此，在检测HMCAS 时，需要观察整段MCA，有时甚至需要进行薄层扫描。图1. 平扫和增强CT 显示远端MCA 闭塞。（A）右侧MCA-M2 段出现局灶性高密度影，并且隐藏在外侧裂脑池中；（B）右侧额下回出现低密度灶，表示近期梗死；（C）CT 增强血管造影显示右侧M2 段充盈缺损，与A、B 图中高密度和低密度影相对应。2. 脑实质异常卒中发病48 小时内首次CT 扫描发现的缺血灶体积大小与卒中后1 周及3 个月时神经功能障碍程度呈正相关，而超早期（<4 小

时）即出现CT 阳性征象可能提示出血转化及脑损伤风险。患者存在陈旧梗死灶时可能发生误判，回顾既往CT 检查结果对于判断新旧梗死灶至关重要（图2）。图2. 71 岁男性患者，既往有过大脑前动脉和大脑中动脉内侧分水岭区梗死，新发左侧肢体无力。（A）既往CT 显示右侧额叶局灶性低密度影；（B）此次就诊新的头颅CT 显示更大范围的灰白质分界不清，疑似新发梗死；（C）DWI 证实了新发梗死。将现有CT 与既往CT 进行比较，对于鉴别轻微密度减低是否为新发急性梗死十分关键（图3）。图3.

63 岁男性患者，突发急性右侧肢体无力。（A）既往CT 显示年龄相关性脑改变；（B）新的头颅CT 显示左侧放射冠区不对称性密度减低；（C）DWI 证实左侧皮质脊髓束梗死。此外，CT 检查的窗宽太宽或太窄都会遗漏有诊断价值的信息。因此调整窗宽可提高对脑实质疾病的检出率（图4），可增加急诊医师采用平扫CT 检出急性缺血性卒中的比例（图5）。对于较年轻的患者，需要明确是否有灰白质界限不清、灰质肿胀、脑沟变浅等征象（图6，7）。图4.

84 岁患者因失语和右侧肢体无力就诊。（A）脑窗CT 成像显示左侧颞上回后部的深部白质出现轻微低密度影，延伸至Wernicke 区；（B）卒中窗CT 提示明显低密度灶；（C）DWI 证实为急性梗死；（D）与既往MRI 成像比较无异常信号。图5. 63 岁男性，因右侧肢体麻木就诊，既往

有糖尿病和冠心病病史。（A）脑窗CT 显示左侧丘脑轻微低密度影；（B）卒中窗CT 提示明显低密度影；（C）DWI 证实急性梗死。图6. 33 岁男性，突发左上肢无力。（A）CT 显示右侧大脑半球脑沟消失，尾状核头模糊，伴部分灰白质界限不清；（B）脑沟消失伴基底节模糊和灰白质界限不清；（C）CTA 显示右侧MCA 充盈缺损，提示为血栓；（D）DWI 证实右侧MCA 梗死。

图7. 41 岁女性，突发言语不清。（A）CT 平扫示左侧顶叶轻微灰白质边界不清；（B）CT 增强显示低密度梗死区伴血管增强。3. 外伤性脑出血不同时期的硬膜下血肿其CT 成像密度也有所不同，一般急性期过后密度会减低，可与邻近脑组织或颅骨密度类似而相混淆。因此，与卒中患者类似，调整窗宽对于不漏诊异常征象十分重要（图8）。此外，也需对既往CT 进行比较，进而明确是否为新发出血或鉴别急性、慢性或亚急性血肿（图9）。图8. 49 岁男性，从自行车上摔下。（A）CT 平扫显示左侧软组织肿胀；（B）硬膜下窗CT 示前颅窝和中颅窝血肿，只是因为A 图窗宽原因使得血肿与邻近颅骨密度相混淆。图9. 53 岁男性，既往有硬膜下血肿病史，本次因急性摔倒就诊。（A）既往CT 显示新月形低密度病灶，可能由于慢性硬膜下血肿所致；（B、C）本次就诊新的头颅CT 显示左侧硬膜下血肿处可见新的低密度灶，提示为慢性期血肿叠加急性

血肿；（D）随访CT 显示为高密度，证实为慢性期血肿叠加急性血肿。4. 外伤性颅骨骨折眶底是一层很薄的组织，在标准的轴位成像时可能存在盲点，与扫描平面平行或略微倾斜的骨折很难发现，因此需要多平面成像以明确是否存在骨折（图10）。而更加容易发现的继发性征象可能有助于医生评估邻近组织，特别是在外伤时出现静脉窦/ 乳突出血或积液（图11）。额叶挫伤提示存在对冲伤，需检查对侧是否存在骨折（图12）。

图10. 45 岁男性摔倒后就诊。（A）轴位CT 像显示右侧眶底骨折；（B、C）冠状位重建显示右侧眶底极小的粉碎性骨折。图11. 轴位平扫CT 示左侧乳突积液，提示左侧颞骨外侧骨折。

图12.45 岁女性，跳舞时摔倒。（A）轴位平扫CT 显示左侧额叶硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血；（B、C）轴位CT 显示右侧枕骨骨折。5. 头颈部损伤头颈连接部损伤不是很常见，但具有重要的临床意义。在对高速车祸幸存者进行初次影像学检查时，可能遗漏颈部脊柱损伤，高达1/3 的患者可能会出现后期神经系统症状。因此，对患者进行定位头颅CT 检查十分重要，或能发现被遗漏的轻微征象（图13）。图13. 29 岁患者，（A）CT 定位片显示由于头颈脱臼导致枕骨- 齿突间隙增宽；（B）CT 证实头颈部脱臼。6. 头痛头痛是急诊患者最常见的症状之一，约3.1% 急诊患者

因头痛就诊。头痛的病因多样，如患者出现快速进展的脑实质萎缩和脑白质改变，需要明确患者是否存在免疫功能低下，以便帮助诊断HIV 相关脑炎（图14）。图14. 63 岁男性HIV 患者，2 天前出现头部疼痛及进行性加重的谵妄。（A）2 年前CT 成像示轻微的弥散性脑室扩张，脑实质和脑白质正常；（B）就诊时CT 示弥散性脑沟和脑室增宽，快速的灰质体积减小，左侧脑室旁白质密度减低；（C）就诊后3 天MRI 证实脑深部白质广泛性改变，与HIV 脑炎表现一致；实验室检查示脑脊液病毒载量增加，CD4 细胞数为34 个；（D）冠状位显示胼胝体受累。静脉窦血栓导致的头痛通常会被忽略，因为常规平扫CT 很难发现。调整CT 成像的窗宽有助于发现硬膜静脉窦损伤情况（图15）。Labbe′静脉血栓通常导致头痛和癫痫，需特别注意，因其可能与局灶性硬膜下血肿相混淆，正交重建成像有助于鉴别（图16）。图15. 51 岁男性，因严重头痛就诊。（A、B）平扫CT 示硬膜静脉窦高密度影；（C、D）采用硬膜下窗，可更好地观察到静脉窦血栓形成。（E）MRV 成像示右侧横窦血栓形成；（F）压脂像MRI 成像显示对应的充盈缺损。图16. 44 岁男性，既往偏头痛病史，因意识状态改变而就诊。（A）轴位平扫CT 示横窦和乙状窦高密度影，与硬膜下血肿相类似；（B）矢状位平扫CT 显示左侧Labbe′静脉高密度影；（C）轴位平扫CT 示脑实质低密