护理人员如何进行病情观察
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例:心率117次/分
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何为病情 •即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等 观察？ 感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的
信息过程； ▪病情观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治 疗效果及用药后的反应。也是为更好的获得护理 效果提供充足的证据！
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病情观察的方法
直接观察法:利用感觉器官
憋胀感
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例2
1床：脑栓塞后 问题一：无人工气道 问题二:皮肤薄弱，压疮高发 问题三：肢体活动障碍 问题四：右心房血栓随时脱落的可能
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例3:
7床急性胃肠炎，感染中毒性休克 问题1：肾功能障碍 问题2：肠瘫 问题3：感染风险
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我们护理的效果如何呢？
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重症护理该怎样去做？
实用文档
2.特殊类型的意识障碍
1.意识模糊（acute confusion state)
•意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中 •错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替 •可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、多汗 、苍白、 潮红) •运动障碍（震颤或肌痉挛）
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2.特殊类型的意识障碍
慎评估。
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重症护理—现状
ICU谵妄（发生率11%-87%） 60-80%住院患者发生 远期死亡率及患病率高
实用文档
重症护理—现状
营养 早期肠内有更少的并发症 尽量减少因检查或医疗护理活动导致的
肠内营养液输入量的减少或暂停 减少误吸风险
实用文档
重症护理—现状
重症患者--活动能力 问题：肌肉萎缩、体力耐受差、肺活量
观察病人的方法包括视诊、听 诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用 自己的眼睛看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察患者的意 识、行为、生理、病理变化等，
这是观察病情最基本的方法。
间接观察法 :医生、家属
交流、交接班阅读病历、检 验报告借助仪器，如心电监 护仪,血糖检测仪etc、
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意识状态
循环功能
生命体征
实用文档
实用文档
降低 对策：翻身床褥-可侧翻身、床上主被动
活动、下地活动，需要团队支持
实用文档
重症护理—现状
合并症的预防—集束化护理措施 VAP 深静脉栓塞 胃粘膜溃疡疾病
实用文档
我们该怎样去护理病人呢？
例1 9床冯海滨:纵劈胸骨前纵隔肿瘤切除术后+
右全肺切术后+上腔静脉置换术后 问题1：焦虑入睡困难 问题2：上肢、颈胸部肿胀，身体不适及
心肌耗氧=心率×收缩压的积＜12000 平均动脉压：舒张压+1/3脉压（收缩压-舒张压）=70-105MMHG 中心静脉压（VCP）
正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大 补液试验时当CVP上升小于2mmHg时心脏对容量的反应性良好
实用文档
病人危重 治疗手段多 监护设备多 基础护理多 专科护理任务重 VIP 无家陪……
？
实用文档
古希腊医学之父希 波克拉底曾有一句 名言：“医生有三 件法宝，第一是语 言，第二是药物， 第三是手术刀。”
实用文档
这是长眠在纽约 东北部的撒拉纳 克湖畔的特鲁多 医生的墓志铭： 有时，去治愈； 常常，去帮助； 总是，去安慰。
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(2)昏睡(stupor)
•较深的睡眠状态 •较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，简单模 糊作答，旋即入睡
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(3)昏迷（coma）
•意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态 •对刺激无意识反应，不能被唤醒 •患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因 •可分为浅、 中、深昏迷
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格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法（GCS）
见于肺动脉梗塞，右心衰竭。
比值小——通气不足（无效灌注） V/Q小于0.8表明通气量显著减少，
见于慢性气管炎，阻塞性肺气肿，肺水肿等病，
氧合指数：PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg，氧合指数小于
300mmhg,则提示,肺呼吸功能障碍。
paO2（动脉血氧分压） 为80~100mmHg。
（2）谵妄状态(delirium state)—较前者严重
•定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触 •常有错觉、幻觉，视觉为主，形象逼真生动→恐惧、外逃 或伤人行为 •急性谵妄状态—高热、中毒（如阿托品中毒） •慢性谵妄状态—慢性酒精中毒
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2.特殊类型的意识障碍 (3)醒状昏迷（coma vigil)
血压
对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。
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一：意识的观察
1.意识障碍的程度
(1)嗜睡（somnolence) (2)昏睡(stupor) (3)昏迷（coma）
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❖(1)嗜睡（somnolence)
•患者处于睡眠状态 •唤醒后定向力基本完整，能配合检查 •意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人！
姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹， 双腿踡曲，借以减轻病痛；患 有胸膜炎或胸腔积液的患者， 往往取患侧卧位，以减轻疼痛， 有利呼吸
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排泄物、呕吐物及引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰 液等，护士应仔细观察排泄物 和呕吐物的性状、颜色、数量 与气味等。并作好记录，必要 时收集标本送检，以协助诊断。 引流时应观察各种引流液的量、 性质的变化以及引流管是否通 畅。
循环功能的观察
直腿抬高试验 有创肺动脉压监测 PICCO：可获得CO/CI、心脏舒张末期总
容积、胸腔内总血容量、血管外肺水等 指标 超声
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呼吸功能监测
肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量 肺泡通气量和血流比静息状态下为0.84
比值大——灌注不足（无效通气）V/Q大于0.8表明肺血流量明显减少，
生命体征的观察
体温
应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上提示病情严重
脉搏
脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情
有变化。 呼吸
应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困 难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。
如何观察病情和护理病人
河北医科大学第四医院
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病和情
病(bìng,) ：生物体发生不健康的现象
情(qíng,) ：外界事物所引起的喜、怒、 爱、憎、哀、惧等心理状态
病情：疾病的表现及其所引起的心理变 化
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观察
观 : 观 （觀） guān 看，察看：观看。 观—表象
察 : 察 cháቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ仔细看，调查研究：察看。 察—内涵
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消化系统 血液系统 肾脏功能 ……
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护理
护 （護） hù 使不受侵犯和损害：
理 lǐ 物质本身的纹路、层次，客观事物本身 的次序。
护理：①配合医生治疗，观察和了解病 人的病情，并照料病人的饮食起居等。 ②保护管理，使不受损害。
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重症护理
现状 我科92年4张床-现在18张-16年52张 过去10年间，我国ICU病房床位数和护士
去皮层综合征 •无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽 •光、角膜反射存在，对外界刺激物反应 •去皮层强直状态，病理征（＋） •保持觉醒-睡眠周期（上行网状激活系统未受损） •见于缺氧性脑病，脑皮质广泛受损
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2.特殊类型的意识障碍 (3)醒状昏迷（coma vigil)
无动性缄默症（akinetic mutism） 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 •对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语，肌肉松弛 •无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动 •睡眠-觉醒周期保留 •伴自主神经功能紊乱（体温高、心率、呼吸节律不规 则、多汗、尿便储留或失禁）
2.对光反应
正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳 孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。
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循环功能的观察
休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常 0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
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瞳孔
1.形状、大小和对称性
正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大（直径＞ 5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔 缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中 毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼 神经等。
睁眼反应(E) 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
语言反应(V)
语言正常 5 语言混乱 4
用词不恰当 3
声音无法理解 2
无语言
1
运动反应(M)
遵命动作 6
痛定位动作 5
刺痛躲避 4
肢体屈曲反应 3
肢体过伸反应 2
无反应
1
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障 碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。
脑功能
瞳孔
病情观察的内容
呼吸功能
特殊检查 或药物治 疗
一般情况
心理状态
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一般情况的观察
1
面容与表情
2
皮肤与粘膜
3
姿势与体位
4
排泄物、呕吐物及引流液
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面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容 ？
皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、 温度、湿度、有无出血、水 肿、黄疸和发绀、皮疹、皮 下结节、囊肿等情况。
人数增加了5-10倍，床位使用率达到了 80%
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重症医学
现状 重症医学向多学科发展如：营养、疼痛、
感染、康复等 重症护理向多学科迁延
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重症护理—现状
实践与循证结合 护理实践—强调理论依据 护理操作更加标准、科学
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重症护理—现状
重视患者的舒适： 疼痛—第五生命体征 镇静—过度（42%）不利于预后，需审
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何为病情 •即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等 观察？ 感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的
信息过程； ▪病情观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治 疗效果及用药后的反应。也是为更好的获得护理 效果提供充足的证据！
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病情观察的方法
直接观察法:利用感觉器官
憋胀感
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例2
1床：脑栓塞后 问题一：无人工气道 问题二:皮肤薄弱，压疮高发 问题三：肢体活动障碍 问题四：右心房血栓随时脱落的可能
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例3:
7床急性胃肠炎，感染中毒性休克 问题1：肾功能障碍 问题2：肠瘫 问题3：感染风险
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我们护理的效果如何呢？
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重症护理该怎样去做？
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2.特殊类型的意识障碍
1.意识模糊（acute confusion state)
•意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中 •错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替 •可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、多汗 、苍白、 潮红) •运动障碍（震颤或肌痉挛）
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2.特殊类型的意识障碍
慎评估。
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重症护理—现状
ICU谵妄（发生率11%-87%） 60-80%住院患者发生 远期死亡率及患病率高
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重症护理—现状
营养 早期肠内有更少的并发症 尽量减少因检查或医疗护理活动导致的
肠内营养液输入量的减少或暂停 减少误吸风险
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重症护理—现状
重症患者--活动能力 问题：肌肉萎缩、体力耐受差、肺活量
观察病人的方法包括视诊、听 诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用 自己的眼睛看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察患者的意 识、行为、生理、病理变化等，
这是观察病情最基本的方法。
间接观察法 :医生、家属
交流、交接班阅读病历、检 验报告借助仪器，如心电监 护仪,血糖检测仪etc、
实用文档
意识状态
循环功能
生命体征
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实用文档
降低 对策：翻身床褥-可侧翻身、床上主被动
活动、下地活动，需要团队支持
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重症护理—现状
合并症的预防—集束化护理措施 VAP 深静脉栓塞 胃粘膜溃疡疾病
实用文档
我们该怎样去护理病人呢？
例1 9床冯海滨:纵劈胸骨前纵隔肿瘤切除术后+
右全肺切术后+上腔静脉置换术后 问题1：焦虑入睡困难 问题2：上肢、颈胸部肿胀，身体不适及
心肌耗氧=心率×收缩压的积＜12000 平均动脉压：舒张压+1/3脉压（收缩压-舒张压）=70-105MMHG 中心静脉压（VCP）
正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大 补液试验时当CVP上升小于2mmHg时心脏对容量的反应性良好
实用文档
病人危重 治疗手段多 监护设备多 基础护理多 专科护理任务重 VIP 无家陪……
？
实用文档
古希腊医学之父希 波克拉底曾有一句 名言：“医生有三 件法宝，第一是语 言，第二是药物， 第三是手术刀。”
实用文档
这是长眠在纽约 东北部的撒拉纳 克湖畔的特鲁多 医生的墓志铭： 有时，去治愈； 常常，去帮助； 总是，去安慰。
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(2)昏睡(stupor)
•较深的睡眠状态 •较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，简单模 糊作答，旋即入睡
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(3)昏迷（coma）
•意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态 •对刺激无意识反应，不能被唤醒 •患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因 •可分为浅、 中、深昏迷
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格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法（GCS）
见于肺动脉梗塞，右心衰竭。
比值小——通气不足（无效灌注） V/Q小于0.8表明通气量显著减少，
见于慢性气管炎，阻塞性肺气肿，肺水肿等病，
氧合指数：PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg，氧合指数小于
300mmhg,则提示,肺呼吸功能障碍。
paO2（动脉血氧分压） 为80~100mmHg。
（2）谵妄状态(delirium state)—较前者严重
•定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触 •常有错觉、幻觉，视觉为主，形象逼真生动→恐惧、外逃 或伤人行为 •急性谵妄状态—高热、中毒（如阿托品中毒） •慢性谵妄状态—慢性酒精中毒
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2.特殊类型的意识障碍 (3)醒状昏迷（coma vigil)
血压
对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。
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一：意识的观察
1.意识障碍的程度
(1)嗜睡（somnolence) (2)昏睡(stupor) (3)昏迷（coma）
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❖(1)嗜睡（somnolence)
•患者处于睡眠状态 •唤醒后定向力基本完整，能配合检查 •意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人！
姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹， 双腿踡曲，借以减轻病痛；患 有胸膜炎或胸腔积液的患者， 往往取患侧卧位，以减轻疼痛， 有利呼吸
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排泄物、呕吐物及引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰 液等，护士应仔细观察排泄物 和呕吐物的性状、颜色、数量 与气味等。并作好记录，必要 时收集标本送检，以协助诊断。 引流时应观察各种引流液的量、 性质的变化以及引流管是否通 畅。
循环功能的观察
直腿抬高试验 有创肺动脉压监测 PICCO：可获得CO/CI、心脏舒张末期总
容积、胸腔内总血容量、血管外肺水等 指标 超声
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呼吸功能监测
肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量 肺泡通气量和血流比静息状态下为0.84
比值大——灌注不足（无效通气）V/Q大于0.8表明肺血流量明显减少，
生命体征的观察
体温
应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上提示病情严重
脉搏
脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情
有变化。 呼吸
应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困 难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。
如何观察病情和护理病人
河北医科大学第四医院
实用文档
病和情
病(bìng,) ：生物体发生不健康的现象
情(qíng,) ：外界事物所引起的喜、怒、 爱、憎、哀、惧等心理状态
病情：疾病的表现及其所引起的心理变 化
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观察
观 : 观 （觀） guān 看，察看：观看。 观—表象
察 : 察 cháቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ仔细看，调查研究：察看。 察—内涵
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消化系统 血液系统 肾脏功能 ……
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护理
护 （護） hù 使不受侵犯和损害：
理 lǐ 物质本身的纹路、层次，客观事物本身 的次序。
护理：①配合医生治疗，观察和了解病 人的病情，并照料病人的饮食起居等。 ②保护管理，使不受损害。
实用文档
重症护理
现状 我科92年4张床-现在18张-16年52张 过去10年间，我国ICU病房床位数和护士
去皮层综合征 •无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽 •光、角膜反射存在，对外界刺激物反应 •去皮层强直状态，病理征（＋） •保持觉醒-睡眠周期（上行网状激活系统未受损） •见于缺氧性脑病，脑皮质广泛受损
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2.特殊类型的意识障碍 (3)醒状昏迷（coma vigil)
无动性缄默症（akinetic mutism） 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 •对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语，肌肉松弛 •无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动 •睡眠-觉醒周期保留 •伴自主神经功能紊乱（体温高、心率、呼吸节律不规 则、多汗、尿便储留或失禁）
2.对光反应
正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳 孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。
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循环功能的观察
休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常 0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
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瞳孔
1.形状、大小和对称性
正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大（直径＞ 5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔 缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中 毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼 神经等。
睁眼反应(E) 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
语言反应(V)
语言正常 5 语言混乱 4
用词不恰当 3
声音无法理解 2
无语言
1
运动反应(M)
遵命动作 6
痛定位动作 5
刺痛躲避 4
肢体屈曲反应 3
肢体过伸反应 2
无反应
1
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障 碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。
脑功能
瞳孔
病情观察的内容
呼吸功能
特殊检查 或药物治 疗
一般情况
心理状态
实用文档
一般情况的观察
1
面容与表情
2
皮肤与粘膜
3
姿势与体位
4
排泄物、呕吐物及引流液
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面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容 ？
皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、 温度、湿度、有无出血、水 肿、黄疸和发绀、皮疹、皮 下结节、囊肿等情况。
人数增加了5-10倍，床位使用率达到了 80%
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重症医学
现状 重症医学向多学科发展如：营养、疼痛、
感染、康复等 重症护理向多学科迁延
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重症护理—现状
实践与循证结合 护理实践—强调理论依据 护理操作更加标准、科学
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重症护理—现状
重视患者的舒适： 疼痛—第五生命体征 镇静—过度（42%）不利于预后，需审