高危药品管理ppt课件

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案例：误将10%KCL当50%葡萄糖 致人死亡 某医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将
10%KCL当成高渗糖给患者静脉注射，造成患者死亡；
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分析：
1.两个药品的摆放位置相邻，无醒目警示标志； 2.急诊抢救患者时比较繁忙，未落实“三查七对”与双人
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我国高危药品目录
为了切实加强高危药品管理，参照美国ISMP2008年公布的19类及13 种高危药品目录，同时结合我国医疗机构用药实际情况，2012年3月 中国药学会医院药学专业委员会《用药安全项目组》制订了高危药品 目录。要求各医疗机构可参照本目录制定本院的高危药品目录和管理 办法，目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。
药、早治疗，重视！！！ 前列腺素E1导致不良事件；
前列地尔（前列腺素E1 ）注射液说明书 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用 警示语：以下患者禁用： 1.严重心衰(心功能不全)患者 2.妊娠或可能妊娠的妇女 3.既往对本制剂有过敏史的患者 贮藏：遮光，0-5℃保存，避免冻结（微乳剂 ）
凝血酶冻干粉注射导致严重不良事件； 1.案例: —仅供口服、局部灌注喷洒，严禁注射！ —因为该药西林瓶装，与注射剂包装类似； 2.北京案例：收费错误，调配发药未发现，注射室未发现致过敏性休克；
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。 高危药品是指药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发
生伤害甚至危及生命的药品。
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高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
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高危药品目录
高危药品目录不是一成不变的，需根据ADR情况做调整； 2001年美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高
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分析：
医生、护士和药师工作站在处置高危药品时信息系统应有 明显的警示信息，提醒操作人员此药品为高危药品，以提 高用药安全性；
看似、听似等易混淆药品管理不到位；
医师抗肿瘤药应用资质与处方权管理欠规范，进修医生！
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案例：硫唑嘌呤事件
2003年，某医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片时，处方是 硫唑嘌呤片100mg q.d p.o。因硫唑嘌呤片规格由50mg 更换为100mg, 药房发药人员未留意，仍嘱其每天服用1 次，每次2片，患者实际服用为200mg, 1月后患者出现再 障，住院治疗，导致医疗纠纷，患者要求赔偿。
最终，当事药师被迫辞职，医院培训4万。
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分析：
药品规格改变时，仓库未及时通知药房，或只口头通知，无书面通知； 多规格等易混淆药品管理不到位； 药师对高危药品的危害性认识不深刻，缺乏高危药品管理知识；
药房未实行前、后台发药制，未认真落实“四查十对”与“双人复核” 制度；
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药品标识
医院高危药品管理
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高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
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高危药品的概念
1995～1996年美国医疗安全协会(ISMP)对最可能给患者带来伤害的 药品进行了一项调查, 结果表明, 大多数致死或严重伤害的药品差错是 由少数特定药品引起的，首先提出高危药品的概念。
ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品称为高 危药品;高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果很严重。
未认真落实“四查十对”、“三查七对”和 “双人核对 ”制度；
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医 收师 药费 师 护 士 患 者
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
案例：上海新华医院误用药事件
错将阿糖胞苷当阿糖腺苷开处方；错将阿糖胞苷当阿糖腺苷用； 2012年12月4日，因呕吐从外地来上海就诊的儿童“小毅”，因进修
医生的失误，误将阿糖胞苷作为阿糖腺苷且注射到患儿体内；第二天， 一名护士发现了这一错误； 2012年12月13日，医院通过微博寻得“小毅”，并且给予赔偿和道 歉； 2012年12月17日下午，与小毅在同一天就诊的9名沪籍患儿现身，他 们皆被院方通知用药错误； 2012年12月18日下午，针对此事，新华医院与患儿家长召开见面会， 会面内容没有公布； 患儿家长们反映，大多数幼儿在注射“阿糖胞苷”后的两三天内相继 出现了上吐下泻、发高烧的症状，部分幼儿的身上还出现了白色脂肪 粒或红疹以及大便出血等情况。
危药物分别是： 胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％）
2003年美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14 项特定药物的高危药物目录，并逐年调整更新；
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2008年ISMP公布的19类高危药品目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）； 2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）； 3.吸入或静脉用全身麻醉剂（如二异丙酚、氯胺酮）； 4.静脉用抗心律失常药（如利多卡因、胺碘酮）； 5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝素、凝血酶
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焦作市第二人民医院高危药品目录（2013年版）
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高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
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典型高危药品药害事件案例
静脉注射甲氨蝶呤治疗葡萄胎致严重不良事件，骨髓抑制,肝肾功能损伤； 丹红注射液导致严重不良反应；重视高危药品不良反应监测，早发现、早停
抑制剂（如阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如阿替普酶、瑞替普酶、替 奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如依替巴肽）； 6.心脏停搏液； 7.静脉用或口服用化疗药； 8.20%以上浓度葡萄糖注射液； 9.腹膜透析液或血液透析液； 10.硬膜外或鞘内给药； 11.口服降糖药； 12.静脉用改变心肌力药（如：地高辛、米力农）； 13.脂质体剂型（如两性霉素B脂质体）； 14.静脉用中度镇静剂（如咪达唑仑）； 15.儿童口服用中度镇静剂（如水合氯醛）； 16.静脉、经皮或口服用阿片类麻醉药（包括溶液、即释和缓控释制剂）； 17.骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）； 18.静脉用放射性造影剂； 19.全静脉营养制剂；