保险金给付申请书
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美国友邦保险有限公司 东莞支公司
保险金给付申请书
保险营销员姓名 理 赔 编 号 营销服务部 代号 联系电话 . .
以下由索赔申请人填写
*C10060A1*
保险合同编号： 身份证号码: 通讯地址: 被保险人职业及职务内容： 索赔类型：□ 意外医疗 索赔项目(1): 索赔项目(2):
被保险人/索赔申请人姓名： 联系电话: 邮政编码： 服务单位名称和地址：
客户备注: 保险营销员/见证人签名： 日期 ： 被保险人/索赔申请供参考，具体要求可咨询您的保险营销员并以保险合同条款为准。若需您补充提供资料，我公司将进一步与您联系 疾病住院/意外理赔 重大疾病/防癌保险
1. 完整的门、急诊病历卡 2. 出院小结（如有住院）、诊断书、手术证明（如接受手术治 疗） 3. 门诊、住院收据，费用清单 4．身份证件复印件 5. 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明 和资料 1. 保险合同（投保单正本的复印件或电子影印件与其原件具有同等效 力） 2. 完整的门、急诊病历卡 3. 出院小结（如有住院）、诊断书、手术证明（如接受手术治疗） 4. 户籍证明、身份证件 5. 病理检验、血液检验及其他科学诊断报告（请参见保险合同中各类 重大疾病各自的资料要求） 6. 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料
年龄:
性别:
□男 □女
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□ 疾病医疗
索赔金额：￥ 索赔金额：￥
□ 意外身故
□ 疾病身故
□ 意外残疾
□ 疾病残疾
□ 重大疾病
□ 豁免保
, .
索赔项目(3): 索赔项目(4):
索赔金额：￥ 索赔金额：￥
事故说明（请简述出险时间、地点、原因及经过；如涉及疾病，请简述疾病名称、首诊日期、诊疗经过及所有就诊医院名称）：
有无报警记录？□ 有（请提交报警证明） 是否于其他保险公司投保?
□ 无； □ 没有 □是 □否 □否
□ 有 (请注明保险公司名称及保险合同编号) □是
是否已同意并接受了我公司的探视
是否于入住医院后两天内通知我公司？ 声明及授权: 1. 2.
3.
本人声明以上陈述与回答全部属实。 本人授权被保险人接受过治疗或住院或具有被保险人健康情况记录的任何内外科医生、医院 、诊所、公安、保险公司或任何组 织，均可以将该意外之细节,被保险人健康情况、过往的病历、医嘱，以及任何住院、治疗、病历详细资料提供给美国友邦保险有 限公司广东分公司。本人愿意承担由此产生的一切法律后果。此授权书的复印件与正本具同样效力。 本人清楚明白赔偿款项一经通过银行成功划账在本人账号, 将视为本人已收到该笔赔偿款项。
残疾/烧伤/全残豁免
身故 （含意外身故）
1. 保险合同（投保单正本的复印件或电子影印件与其原件具有 1. 保险合同（投保单正本的复印件或电子影印件与其原件具有同等效 同等效力） 力） 2. 完整的门、急诊病历卡 2. 户籍注销证明 3. 出院小结（如有住院）、诊断书、手术证明（如接受手术治 3. 死亡证明、验尸证明书或宣告死亡判决书 疗） 4. 受益人身份证明，若非指定受益人，则需与被保险人的关系证明 4. 户籍证明、身份证件 5. 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料 5. 残疾鉴定书 6. 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明 和资料 说明：其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，例如： 1、若为交通意外，须提供交通管理部门出具的交通事故处理报告原件。 2、若为工伤，须提供工伤事故处理报告原件。 3、若为纠纷已报案，须提供公安机关处理报告原件。
保险金给付申请书
保险营销员姓名 理 赔 编 号 营销服务部 代号 联系电话 . .
以下由索赔申请人填写
*C10060A1*
保险合同编号： 身份证号码: 通讯地址: 被保险人职业及职务内容： 索赔类型：□ 意外医疗 索赔项目(1): 索赔项目(2):
被保险人/索赔申请人姓名： 联系电话: 邮政编码： 服务单位名称和地址：
客户备注: 保险营销员/见证人签名： 日期 ： 被保险人/索赔申请供参考，具体要求可咨询您的保险营销员并以保险合同条款为准。若需您补充提供资料，我公司将进一步与您联系 疾病住院/意外理赔 重大疾病/防癌保险
1. 完整的门、急诊病历卡 2. 出院小结（如有住院）、诊断书、手术证明（如接受手术治 疗） 3. 门诊、住院收据，费用清单 4．身份证件复印件 5. 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明 和资料 1. 保险合同（投保单正本的复印件或电子影印件与其原件具有同等效 力） 2. 完整的门、急诊病历卡 3. 出院小结（如有住院）、诊断书、手术证明（如接受手术治疗） 4. 户籍证明、身份证件 5. 病理检验、血液检验及其他科学诊断报告（请参见保险合同中各类 重大疾病各自的资料要求） 6. 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料
年龄:
性别:
□男 □女
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□ 疾病医疗
索赔金额：￥ 索赔金额：￥
□ 意外身故
□ 疾病身故
□ 意外残疾
□ 疾病残疾
□ 重大疾病
□ 豁免保
, .
索赔项目(3): 索赔项目(4):
索赔金额：￥ 索赔金额：￥
事故说明（请简述出险时间、地点、原因及经过；如涉及疾病，请简述疾病名称、首诊日期、诊疗经过及所有就诊医院名称）：
有无报警记录？□ 有（请提交报警证明） 是否于其他保险公司投保?
□ 无； □ 没有 □是 □否 □否
□ 有 (请注明保险公司名称及保险合同编号) □是
是否已同意并接受了我公司的探视
是否于入住医院后两天内通知我公司？ 声明及授权: 1. 2.
3.
本人声明以上陈述与回答全部属实。 本人授权被保险人接受过治疗或住院或具有被保险人健康情况记录的任何内外科医生、医院 、诊所、公安、保险公司或任何组 织，均可以将该意外之细节,被保险人健康情况、过往的病历、医嘱，以及任何住院、治疗、病历详细资料提供给美国友邦保险有 限公司广东分公司。本人愿意承担由此产生的一切法律后果。此授权书的复印件与正本具同样效力。 本人清楚明白赔偿款项一经通过银行成功划账在本人账号, 将视为本人已收到该笔赔偿款项。
残疾/烧伤/全残豁免
身故 （含意外身故）
1. 保险合同（投保单正本的复印件或电子影印件与其原件具有 1. 保险合同（投保单正本的复印件或电子影印件与其原件具有同等效 同等效力） 力） 2. 完整的门、急诊病历卡 2. 户籍注销证明 3. 出院小结（如有住院）、诊断书、手术证明（如接受手术治 3. 死亡证明、验尸证明书或宣告死亡判决书 疗） 4. 受益人身份证明，若非指定受益人，则需与被保险人的关系证明 4. 户籍证明、身份证件 5. 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料 5. 残疾鉴定书 6. 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明 和资料 说明：其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，例如： 1、若为交通意外，须提供交通管理部门出具的交通事故处理报告原件。 2、若为工伤，须提供工伤事故处理报告原件。 3、若为纠纷已报案，须提供公安机关处理报告原件。