老年公寓自理老人试住协议书

老年公寓自理老人试住协议书

甲方：**老年公寓

乙方：_____________________

丙方：_____________________

根据公平、自愿、有偿服务原则，经甲、乙、丙三方协商一致订立本协议：

一、根据丙方提供的乙方信息资料，及甲方工作人员的初次评估，拟暂确定乙方居住____区域____房间____床，试住七天，试住期间，乙方发生的所有经济责任及不规责于甲方的责任，乙方与丙方共同承担。

二、乙方入住之日起交纳医疗押金3000元，备品押金1000元，用于乙方发生意外时紧急抢救或与乙方有关的责任赔偿。

三、乙方试住不合格，或乙方突发情况不适宜在甲方入住的，乙方入住甲方的费用在抵押金内扣除，按照试住区域、房间类型的标准按日计算；如乙方试住合格后，正式入住甲方的，根据甲方评估确定的房间类型，乙方从试住之日起缴纳费用，原缴纳的押金作为乙方正式入住的押金处理。

四、乙方入住前，要进行必要的身体健康状况检查，项目包括心电、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具体见体检表）。

五、试住期间乙方需自备生活用品及特殊的个人常用物品、衣物等。

六、试住期为七日，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

七、抵押金一次性缴纳，但乙方因身体等自身原因不适合在甲方居住或提前退院的，按照乙方实际试住天数计费，甲方给予退费。

八、在试住期内，由甲方工作人员对乙方精神、状态、身体健康进行观察，试住期满由甲方出具二次评估意见，对乙方是否适合入住自理区做出肯定或否定的意见。如乙方、丙方不接受甲方评估结果，甲方有权单方解除协议。因此发生的不利后果，由乙方和丙方承担。

九、对于不符合入住条件的，乙方必须在期满当日离开甲方，并办理离院手续。

十、乙方在试住期间发生非归责于甲方的各种意外情况，如：自杀、自伤、走失、车祸、伤亡、情绪激动而引发的疾病、伤亡，以及因自身原因造成的外伤、摔伤、碰伤、坠床等意外事件，甲方除及时告知丙方外，不承担任何责任。

十一、乙方在试住期间，应遵守甲方的各项制度，爱护公共设施，团结友爱。如因乙方或丙方故意或过失造成他人人身、财产损失的由乙方、丙方承担连带责任，造成甲方公共设施损毁的，有乙方或丙方造价赔偿。

十二、在试住期内，乙方不遵守甲方规章制度，或身体明显不适合继续居住，甲方有权随时通知乙、丙方办理离院手续。

十三、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。

甲方：**老年公寓

签订日期：年月日

乙方签字：

签订日期：年月日

丙方签字；

签订日期：年月日