不合理处方登记表

不合理处方统计表

医疗机构名称:处方日期:年月

统计人：审核人：

序号问题代码存在问题门诊处方急诊处方医嘱单

处方的前记、正文、后记内容缺项，书写11-1

不规范或者字迹难以辨认的；

医师签名、签章不规范或者与签名、签章21-2

的留样不一致的；

药师未对处方进行适宜性审核的（处方后

记的审核、调配、核对、发药栏目无审核

调配药师及核对发药药师签名，或者单人31-3

值班调剂未执行双签名规定）；

41-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

西药、中成药与中药饮片未分别开具处方51-5

的；

61-6未使用药品规范名称开具处方的；

不

规71-7

范

处药品的剂量、规格、数量、单位等书写不

规范或不清楚的；

用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等

方

81-8

含糊不清字句的；

处方修改未签名并注明修改日期，或药品91-9

超剂量使用未注明原因和再次签名的；

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不101-10

全的；

111-11单张门急诊处方超过五种药品的；

无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，

急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病

或特殊情况下需要适当延长处方用量未注121-12

明理由的；

开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药

品、放射性药品等特殊管理药品处方未执131-13

行国家有关规定的；

医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开141-14

具抗菌药物处方的；

中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、

使”的顺序排列，或未按要求标注药物调151-15

剂、煎煮等特殊要求的。

小计1

药

172-2遴选的药品不适宜的；

不

18适2-3药品剂型或给药途径不适宜的；

宜

192-4无正当理由不首选国家基本药物的；

处

202-5用法、用量不适宜的；

方

222-7重复给药的；

232-8有配伍禁忌或者不良相互作用的；

242-9其它用药不适宜情况的。

小计2

253-1无适应证用药；

263-2无正当理由开具高价药的；

超

273-3无正当理由超说明书用药的；

常

无正当理由为同一患者同时开具2种以上处283-4

方

药理作用相同药物的。

小计3

总数

点评数

不合理数

不合理比例(%)

不合理张数

不合理张数的比例(%)

门诊处方点评实例

【摘要】目的通过对门诊处方书写常见问题的分析，促进临床合理用药水平的提高。方法对2010年2月份的门诊3000张普通处方和药师日常处方审核工作中所记录的疑义处方进行点评、统计和分析。结果有345张处方存在不合理现象，占11.5％，其中，处方书写不规范共计315张、处方用药不适宜49张、超常处方23张，分别占全部抽查处方的比率为10.5%、1.63%、0.77%。结论门诊处方问题很多，处方合格率有待提高，抗菌药物滥用严重，需加强《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的学习【关键词】门诊处方处方点评处方分析 The Comments and Analysis of Outpatient Prescriptions 【Abstract】Objective：To promote rational clinical drug levels by the analysis of common problems of outpatient prescription writing. Methods: analyse, statisics and comment the 3000 daily general out-patient prescriptions and pharmacists prescriptions which are produced in Febrary,2010. Results :there are 345 prescription of irrational behavior, accounting for 11.5%, among of which irregulate prescription writings are 315, inappropriate prescriptions are 49 and extraordinary prescriptions are 23。They separately rank 10.5%, 1.63% 0.77% among sample prescriptions. Conclusion: prescriptions have a lot of problems. The pass rate of prescriptions needs to be improved. Antimicrobial drugs are abused seriously. We need to enhance the learning "Prescription Management" and "clinical application of antibacterial drugs guiding principles". 【Key words】Outpatient prescription Prescription comment Analsis of typical prescription 处方是医生为预防和治疗疾病而给患者开写的取药凭证，是药师为患者调配和发药的依据和患者进行药物治疗和药品流向的原始记录，也是医疗活动中处方是具有法律效力重要的医疗文书，其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全[1]。处方点评是发现临床不合理用药的重要手段之一，通过对不合理处方的剖析，及时发现问题，合理干预，将有利于提高临床医师合理用药水平。《处方管理办法》（2007）明确提出医疗机构应当建立处方点评制度，开展处方点评工作。2010年2月10日卫生部印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[2]，对医疗机构处方点评形式、内容、标准作了详尽的规定。为贯彻落实《医院处方点评管理规范（试行）》的规定，我们对我院2010年2月份门诊3000张普通处方根据《医院处方点评管理规范（试行）》进行点评和不合理处方分析。结果如下： 1 资料与方法 1.1 资料来源回顾性随机抽取2010年2月份处方3000张（不包含麻醉、精神药品处方）和门诊疑义处方登记表。 1.2 点评方法根据《药物咨询及用药安全监测系统（大通）》、《药品说明书》《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床用药须知》，检索《中国医院数字图书馆》近年治疗指南或专家共识等，注重循证医药学证据，结合医院处方点评标准和细则，重点从处方书写形式审核内容、用药适宜性审核内容及超常处方三个方面逐一点评，其中任一项不规范即判定为不合格处方。填写医院《处方点评工作表》，用Excel2003软件进行数据分类汇总，根据点评结果统计处方合格率并对其中的不合格处方进行分析。 2 点评结果 2.1 处方基本指标年龄：2－67a,平均32a；药品品种种数：1－5种，平均 3.2种；抗菌药物：抗菌药物处方1050张，抗菌药物使用率35%；注射剂：注射剂处方463张，注射剂使用率15.43%；处方金额：0.2－358元，平均87元。根据WHO制定的发展中国家

医院处方销毁管理规定

医院处方销毁管理规定第一条根据医院处方管理办法处方保存年限规定：普通处方1年、精神药品、医疗毒性药品与戒毒药处方（医疗保险处方）2年、麻醉药品处方3年；保存时限有差异时，按保存时间长的为准。第二条处方到规定年限时，严格执行处方销毁手续。第三条处方在销毁前要认真进行核对，不得将不到期限的处方进行销毁。第四条处方必须经过审批后方可销毁，任何人不得私自撕毁、销毁处方。第五条处方销毁地点、时间、监销人由医院统一安排。第六条处方销毁方式：必须选择焚烧、化浆等直接毁形的方法进行销毁，不得以丢弃或作为废品出售的方式进行处理。第七条医务处组织、协调处方销毁工作，药剂部门要认真落实处方销毁的各项工作。第八条处方在销毁时，必须由两位药学专业技术人员核对销毁，并建立销毁记录，销毁后要及时做好销毁登记，监销人要进行双签字，销毁记录不得出现补记录的现象。第九条处方销毁申请和处方销毁记录要永久保存，以备查。第十条处方销毁申请程序：由处方保管人向药剂科主任提出，药剂科主任填写市白碱滩医院处方销毁申请，报医务处、业务主管院长审批，由药剂科与医务处执行销毁。第十一条处方销毁记录要求（一）处方销毁记录必须用兰黑钢笔填写，字迹工整，签名正规，不得有涂改、代签名现象。（二）记录项目填写要齐全，内容要真实、准确。（三）记录填写方法： 1、类别：（1）普通处方；（2）急诊处方；（3）儿科处方；（4）精神药品和医疗毒性药品与戒毒处方（医疗保险处方）；（5）麻醉处方。 2、年限要写具体的起止年、月、日。 3、张数和金额要用阿拉伯数字填写。 4、报批日期、销毁日期、销毁地点要详细。 5、监销人必须是两人，并均签全名。第十二条根据卫生部处方管理办法和医院处方管理办法的中关于处方销毁的有关规定，业务主管院长、医务处、药剂科必须加强对处方销毁申请和销毁记录等项工作的管理。第十三条销毁申请由医务处保存，销毁记录由药剂科保管。

处方点评汇总表

处方点评结果分析（门诊） 1.门诊处方点评依据：《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发（2009） 38号）、《中国药典临床用药须知》2010年版、《医院处方点评管理规范（试行）》、《2011年医疗机构合理用药指标》以及《西安市长安区医院处方、医嘱专项点评制度》等各项管理规范，调查评价门急诊处方应用的合理性。 2.抽样办法：本月随机抽取2012年4月10日（周2）西药房门急诊处方，共200张，使用抗菌药物处方数93张，抗菌药物使用率 46.5%，合理处方数123张，不合理处方数67张，处方合格率61.5%。 3.结果： 1.统计出2012年4月处方合格率为：儿科43.3%。急诊科63.3%。眼科50%。皮肤科60%。内1科90%。内2科25%。内3科20%。内5科73.3%。耳鼻喉科50%。外1科60%。外2科100%。妇产科70%。 2.2012年4月，典型不合理处方数29张。 4.不合理用药处方主要表现在： 1)处方的前记有缺项。 2)临床诊断书写不全。 3)处方书写无用法两字，用法用量含糊不清。 4)药品的剂量、规格、数量单位等书写不规范。 5)无适应症用药。 6)处方超量并未注明延长处方用量的理由。 7)未使用药品规范名称。 8)无适应症用药，未见会诊记录使用特殊级抗生素。 5.质量改进建议：将处方点评结果汇总后上报医务科和质控办。其中对于儿科，眼科，内2科，内3科，耳鼻喉科的合格率较低，应在全院给予通报。希望各科室乃需加强学习处方管理办法规定，进一步规范化。处方点评小组 2012.4.17

《处方管理办法》实施细则

《处方管理办法》实施细则第一章总则第一条为认真贯彻落实《处方管理办法》，进一步规范处方管理,提高处方质量,促进合理用药，保障医疗安全，充分发挥医师、药师得专业作用，经借鉴外县、市二级以上医院得经验，并结合我院实际情况，特制定本细则。第二条《处方管理办法》中所称处方，就是指由注册得执业医师与执业助理医师(以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具得、由取得药学专业技术职务任职资格得药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证得医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。每个病人得用药医嘱需要添加诊断、年龄、性别等项内容。《处方管理办法》适用于与处方开具、调剂、保管相关得医疗机构及其人员。第三条医师开具处方与药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济得原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂与使用。第二章主要措施第四条制定医院用药供应目录目得：保证医院使用药品质量。药事管理委员会负责基本药物供应目录得遴选工作. 遴选原则: 1、参照山东省医疗保险药品目录。 2、参照山东省药品招标目录。 3、选择安全、疗效确切、质量可靠、价格低廉得药品。 4、同一通用名称药品,注射剂、口服剂型各不得超过２种，处方组成类同得复方制剂1－2种。 5、因特殊诊疗需要使用得特殊剂型与剂量规格可遴选。第五条建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警. 1、由质管科专人负责对每日门诊、急诊、住院处方进行评价，并填写反馈处方登记表。 2、登记并通报各种不合格处方及用药不合理处方，对不合理用药及时予以干预。３、对出现超常处方3次以上且无正当理由得，取消其处方权。科室连续出现３次以上住院病人用药医嘱超常处方，按照三级医师负责制追究相关人员责任，并与科主任任期目标挂钩。第六条加强培训加强《处方管理办法》得培训、考核，使每个医师、药师掌握《处方管理办法》得具体要求并认真贯彻执行。第三章具体要求第七条处方管理得一般规定（一)处方标准按照卫生部规定得标准与格式印制。 (二)处方书写应当符合下列规则：１、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。２、每张处方限于一名患者得用药。３、字迹清楚，不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期.

基本药物的点评表

点评表1 基本药物处方用药状况点评工作表注：有（或就是）＝1，无（或否）＝0；结果保留小数点后一位。 A：使用基本药物得处方数F：无正当理由未首选基本药物处方数K：基本药物处方百分率=A/处方总数 B：用药品种总数G：单张处方用药品种数L：基本药物占处方用药品种百分率=C/B*100% C：处方中基本药物总品种数H：单张处方使用基本药物品种数M：基本药物占处方用药金额百分率=E/D*100% D：处方总金额I：单张处方用药金额N：基本药物未优先选用处方百分率=F/处方总数*100% E: 处方中基本药物金额J：单张处方使用基本药物金额O：基本药物平均品种单价=E/C 点评表2 基本药物处方专项点评工作表 1、就是＝1，否＝0；结果保留小数点后一位。 A：合理基本药物处方数； B：基本药物用药方案与《国家基本药物临床应用指南》一致得处方数； C：合理基本药物处方百分率=A/基本药物处方总数*100%； D：基本药物用药方案与《国家基本药物临床应用指南》一致得处方百分率(%)=B/基本药物处方总数*100% 2、不合理问题代码（1）不规范处方： 1-1：处方得前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认得；

1-2：医师签名、签章不规范或者与签名、签章得留样不一致得； 1-3：药师未对处方进行适宜性审核得（处方后记得审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4：新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄得； 1-5：未使用药品规范名称开具处方得； 1-6：药品得剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚得； 1-7：用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句得； 1-8：处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因与再次签名得； 1-9：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全得； 1-10：单张门急诊处方超过五种药品得； 1-11：无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由得； 1-12：开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定得； 1-13：医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方得; （2）用药不适宜处方： 2-1：适应证不适宜得； 2-2：遴选得药品不适宜得； 2-3：药品剂型或给药途径不适宜得； 2-4：用法、用量不适宜得； 2-5：联合用药不适宜得； 2-6：重复给药得； 2-7：有配伍禁忌或者不良相互作用得； 2-8：其它用药不适宜情况得。点评表3 不合理基本药物处方统计表医疗机构名称: 处方日期: 统计人：

医院处方销毁管理规定精编版

医院处方销毁管理规定精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】

医院处方销毁管理规定

医院处方销毁管理制度第一条根据医院处方管理办法处方保存年限规定：普通处方、儿科处方、急诊处方1年、精神药品、医疗毒性药品与戒毒药处方（医疗保险处方）2年、麻醉药品处方3年;保存时限有差异时，按保存时间长的为准。第二条处方到规定年限时，严格执行处方销毁手续。第三条处方在销毁前要认真进行核对，不得将不到期限的处方进行销毁。第四条处方必须经过审批后方可销毁，任何人不得私自撕毁、销毁处方。第五条处方销毁地点、时间、监销人由医院统一安排。第六条处方销毁方式：必须选择焚烧、化浆等直接毁形的方法进行销毁，不得以丢弃或作为废品出售的方式进行处理。第七条医务处组织、协调处方销毁工作，药剂部门要认真落实处方销毁的各项工作。第八条处方在销毁时，必须由两位药学专业技术人员核对销毁，并建立销毁记录，销毁后要及时做好销毁登记，监销人要进行双签字，销毁记录不得出现补记录的现象。第九条处方销毁申请和处方销毁记录要永久保存，以备查。第十条处方销毁申请程序：由处方保管人向药剂科主任提出，药剂科主任填写医院处方销毁申请，报医务处、业务主管院长审批，由药剂科与医务处执行销毁

第十一条处方销毁记录要求（一）处方销毁记录必须用兰黑钢笔填写，字迹工整，签名正规，不得有涂改、代签名现象。（二）记录项目填写要齐全，内容要真实、准确。（三）记录填写方法： 1、类别：（1）普通处方；（2）急诊处方；（3）儿科处方；（4）精神药品和医疗毒性药品与戒毒处方（医疗保险处方）；（5）麻醉处方。 2、年限要写具体的起止年、月、日。 3、张数和金额要用阿拉伯数字填写。 4、报批日期、销毁日期、销毁地点要详细。 5、监销人必须是两人，并均签全名。第十二条根据卫生部处方管理办法和医院处方管理办法的中关于处方销毁的有关规定，业务主管院长、医务处、药剂科必须加强对处方销毁申请和销毁记录等项工作的管理。第十三条销毁申请由医务处保存，销毁记录由药剂科保管。德江县人民医院2011 年10 月18

处方调配差错登记表

处方调配差错登记表差错发生日期：年月日发现差错日期：年月日差错内容：□药名□剂量□给药途径□给药时间□疗程□配伍□其他_______ 差错药品是否发给患者:□是□否□其他_______ 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否□其他_______ 差错类别：□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生） □B类：发生差错但未发给患者 □C类：差错发给患者但未造成伤害 □D类：需要监测差错对对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 □E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院 □G类：差错导致患者永久伤害 □H类：差错导致患者生命垂危 □I类：差错导致患者死亡 □其他________ 患者伤害情况：□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日□抢救（措施）： □残疾（部位、程度）： □暂时伤害（部位、程度）：_________ （恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复 □无明显伤害引发差错的因素：□选错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀释□标签□其他_______ 发生差错的场所：□病房药房□门诊或社区药房□诊所□护士站□患者家中□其他_____ 引起差错的工作人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 其他与差错相关的工作人员：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 发现差错的人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 差错是如何发现或避免的：患者年龄：性别:□男□女诊断：差错相关药品：商品名：通用名：生产厂家：剂型：剂量/浓度: 包装类型：包装容器大小：是否能够提供药品标签、处方复印等资料：□是□否□其他_______ 差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）对预防类似差错发生的建议：报告人：联系电话：传真： E-mail: 邮编：联系地址：

从9例药历记录中分析用药不合理问题

从9例药历记录中分析用药不合理问题【关键词】中成药；处方分析；药历；用药不合理本院是二级甲等中西医结合医院,每年中成药处方约17～18万张。从2006年起,本院开展中药临床药师工作,2年时间内门诊用药咨询1293人次,平均每周13 h。近1年来,每月对100份处方做评价,其指标显示：平均用药品种数2.08种,其中清热药使用率34%,注射剂使用率3%,超7 d量用药品种使用率67%,处方金额平均值147.08元。从处方评价结果可以看到临床医师在使用中成药方面存在的问题,如用清热药多、用药时间长、用药过当、用药过多、药证不符等。针对诸如此类的处方,我们在药历卡片上记下患者情况和用药信息,提出临床药师的意见,尽力为患者指导用药顺序。经过一段时间的积累,在此将用药不当的问题小结如下。 1 用药品种愈多,药物相互作用潜在不良反应愈多案例1：患者,男,83岁,2008年7月1日就诊。刻诊：咽部不舒服,体型偏瘦,舌瘦小、有裂纹。诊断：虚劳,冠心病,慢性胃炎,脑梗,慢性咽炎,神经衰弱。处方：左归丸、丹七片、六味安消胶囊、脑血康胶囊、感冒

冲剂、清热解毒口服液、肿痛安胶囊、通塞脉片、银杏叶片(2张处方共9种药物)。

建议：7月是1年中最热的月份,火旺而水弱。可服用左归丸和丹七片,其他药物可随症状再服用。药师分析：该处方中活血化瘀类药有丹七片、脑血康胶囊、通塞脉片、肿痛安胶囊、银杏叶片5种,消导类药六味安消胶囊1种,清热类药清热解毒口服液1种,补肾阴药左归丸1种,解表药1种。用药过当的理由是：①活血化瘀药,味多辛、苦,而性温,主归肝、心经,多入血分,善走散通行,能散瘀行滞、泄利通降、温行血脉,促进血行,使血行通畅,瘀滞消散,适用于血行不畅或血分瘀滞所致之证。其活血通利作用较强,能损耗人的阴血和元气。本案高龄老人原本“肾气焦,四脏经脉空虚”,所以不宜相加重用活血化瘀药。②消导药有耗气之弊,气虚及无食积、痰积者应慎用。③清热药寒凉之性易伤脾胃不适用于脾胃虚寒、阳气虚弱者。 2 用药时间长,药力积累可能影响体质案例2：患者,男,75岁,2007年7月12日就诊。刻诊：睡眠尚可,有梦,血压高病史1年,口渴口苦,汗多,舌质黯红,脉数。

药房处方处罚制度

药房处方处罚制度集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

处方处罚制度为切实加强处方管理，提高处方质量，确保医疗质量、医疗安全，根据《XXX卫生院处方点评制度及实施细则》及《XXX卫生院抗菌药物合理应用管理制度》等规定，制定本处罚制度，具体如下：一、院内公示处罚根据《XXX卫生院处方点评制度及实施细则》评价为不合格的处方，将在医院药讯予以公示，并在院周会上通报批评，对于连续3个月点评不合格的医师由医务部做出限制其处方权的决定。二、经济处罚标准（一）出现以下不合格项目内容，普通处方每张扣2元。处方不按照规定书写，内容包括： 1.处方书写不完整，处方医师不签名； 2.药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如：使用自用或遵医嘱等含糊不清字句的；口服 10 一日一次后面是片、粒、mg还是g； 3.处方前记诊断栏不写或用不明确术语书写的或处方前记诊断栏只写“待查”“咨询”“体检”等不明确术语； 4.药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用量未注明理由的；

药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理且未再次签名、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）且未再次签名； 5.单张处方超过5种药品的，或口服药与注射药品同一处方书写，外用药不得同口服药，静脉用药同一张处方，需单独开具。 6.普通处方开具应当日有效，特殊情况需延期有效，需处方医师注明有效期。有效期不得超过3天。 7.处方信息填写栏。信息填写不完整，缺项漏填。 8.不得使用药品的商品名的开具处方。 9.单张处方超过五种药品，药品用法用量不准确与常用剂量比较，剂量不足或剂量过大，给药时间不合理。 10.开具处方的空白处，下画斜线，以示处方开具完毕（二）出现以下严重不合格项目每张扣5元 1.对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定； 2.处方用药与临床诊断不相符的； 3.选用的药物剂型与给药途径不合理的，药品的剂量用法不正确的，剂量过大或不足，给药间隔时间不合理的； 4.有药物相互作用和配伍禁忌的； 5.有药品说明书明确禁用的情况给药的；

眼科医疗质量和安全监测指标汇总及分析

2018年医疗质量和安全监测指标汇总及分析为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理，推动医院内涵质量的改进与提咼，强化科室质量意识，根据山西省《二级眼科医院评审标准实施细则》，结合医院实际情况，制定临床科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织并严格落实。一、临床住院科室质量与安全量化指标： 1、住院重点病例的总例数逐年上升； 2、住院重点病例的死亡病例同比下降或合理； 3、两周或一个月内再住院同比下降或合理； 4、患者安全类指标： (1)手术安全核查率100%; (2)医疗安全(不良)事件漏报率0; (3)各类患者知情同意书签署率100%。 5、合理用药监测指标： (1)全院药占比W0%，各科药占比不超过医院定标; (2)1类切口手术抗菌药物预防使用率<30% (3)住院患者抗菌药物使用率 <60% 住院患者重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

综上所述，2018年第一季度住院重点疾病总例数呈上升趋势，考虑为病种季节性发病有关，死亡例数和一月内再次住院例数均呈逐渐下降趋势，符合临床住院科室质量与安全量化指标。二、手术科室质量与安全量化指标： 1、住院重点手术总例数逐年上升； 2、住院重点手术的死亡例数同比下降或合理； 3、术后非计划重返手术例数同比下降或合理； 4、手术后并发症例数同比下降或合理； 5、手术后感染例数同比下降或合理； 6、抗菌药物使用强度力争控制在40DDDS以下。（一）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

医院处方销毁管理规定

医院处方销毁管理规定 This manuscript was revised on November 28, 2020

医院处方销毁管理制度第一条根据医院处方管理办法处方保存年限规定：普通处方、儿科处方、急诊处方1年、精神药品、医疗毒性药品与戒毒药处方（医疗保险处方）2年、麻醉药品处方3年；保存时限有差异时，按保存时间长的为准。第二条处方到规定年限时，严格执行处方销毁手续。第三条处方在销毁前要认真进行核对，不得将不到期限的处方进行销毁。第四条处方必须经过审批后方可销毁，任何人不得私自撕毁、销毁处方。第五条处方销毁地点、时间、监销人由医院统一安排。第六条处方销毁方式：必须选择焚烧、化浆等直接毁形的方法进行销毁，不得以丢弃或作为废品出售的方式进行处理。第七条医务处组织、协调处方销毁工作，药剂部门要认真落实处方销毁的各项工作。第八条处方在销毁时，必须由两位药学专业技术人员核对销毁，并建立销毁记录，销毁后要及时做好销毁登记，监销人要进行双签字，销毁记录不得出现补记录的现象。第九条处方销毁申请和处方销毁记录要永久保存，以备查。

第十条处方销毁申请程序：由处方保管人向药剂科主任提出，药剂科主任填写医院处方销毁申请，报医务处、业务主管院长审批，由药剂科与医务处执行销毁。第十一条处方销毁记录要求（一）处方销毁记录必须用兰黑钢笔填写，字迹工整，签名正规，不得有涂改、代签名现象。（二）记录项目填写要齐全，内容要真实、准确。（三）记录填写方法： 1、类别：（1）普通处方；（2）急诊处方；（3）儿科处方；（4）精神药品和医疗毒性药品与戒毒处方（医疗保险处方）；（5）麻醉处方。 2、年限要写具体的起止年、月、日。 3、张数和金额要用阿拉伯数字填写。 4、报批日期、销毁日期、销毁地点要详细。 5、监销人必须是两人，并均签全名。第十二条根据卫生部处方管理办法和医院处方管理办法的中关于处方销毁的有关规定，业务主管院长、医务处、药剂科必须加强对处方销毁申请和销毁记录等项工作的管理。第十三条销毁申请由医务处保存，销毁记录由药剂科保管。德江县人民医院 2011年10月18日

2012年医院上半年工作总结、下半年工作计划

2012年医院上半年工作总结 2012年上半年在上级卫生行政主管部门的正确领导下，我院继续深入开展“创先争优”、“三好一满意”活动，认真落实“医疗质量万里行”方案，坚持努力提高医疗质量、保障医疗安全、改进服务态度、杜绝不合理收费、加强行业作风建设。经过全院干部职工的共同努力和辛勤的工作，较好地完成了年初既定的发展目标和各项任务。一、继续深入开展学习“创先争优”、“三好一满意”活动，强化思想教育，提高整体素质，务求工作实效 1、团结带领全院党员干部和职工开展深入学习“创先争优”、“三好一满意”活动，精心组织安排，认真组织学习，广泛征求意见，认真撰写心得体会报告，坚持边学边改，努力做到了组织学习严密、查找问题充分、分析原因到位、整改措施得力、活动效果明显，努力完成了深入学习活动的各项要求。 2、认真贯彻落实甘肃省卫生系统民主评议医疗机构行风工作实施方案，及时成立了以院长为组长的医院民主评议行风工作领导小组，设立了办公室，并制定实施方案。自觉廉洁行医，坚持诚信服务，严格以法执业。 3、认真开展医德医风教育，引导全院医务人员，努力发扬人道主义精神，大力弘扬“患者至上、服务第一，精益求精、质量第一”的精神。在医疗服务过程中真正体现“以人为本”的思想，从而做到尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人。 4、在医院范围内深入开展整顿医疗秩序为主线、贯穿医院整

体工作的行风整顿工作，开展自查自纠，对存在的问题追查责任、限期整改，因个人问题依照有关规定给予处罚。同时，设置意见箱，公开举报电话，加强了院内监督监察的力度，扎实有效地开展了行风评议工作。 5、加强医院文化建设，增强广大职工的爱院意识。组织参加了县上举办的春节社火汇演活动；参加了县团委举办的演讲比赛，利用节假日、纪念日，举办宣传活动、技术比武、义诊活动、演出活动、职工联欢晚会等活动，营造了心齐气顺、风正劲足的良好局面。二、加强质量管理、保障医疗安全 1、规范医务人员的医疗行为，严格做好依法执业。组织医务人员认真学习卫生法律法规和医院的各项规章制度，结合“医疗质量万里行”活动的具体要求和我院实际，针对工作中存在的问题开展自查自纠，并制订切实可行的整改措施加以整改，促进了医院管理工作制度化、规范化、科学化。 2、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定手术分级目录，严格审核医师手术权限。认真执行《病历书写基本规范》，提高病历质量。强化“三基三严”训练，有计划、有目的的组织医护人员业务学习，传输新的知识，训练业务技能。通过开展理论知识学习与考试、业务技术训练与比武工作，在全院营造了重学习、重安全、重质量、重技术、重服务、重实效的

处方审核登记

2012年12月门急诊处方审核回顾性分析药房从事后处方点评，逐步提升到现在注重事前处方审核、及时发现不适宜处方、干预与纠正，更好的保障病人用药安全有效。据“处方审核登记表”不完全统计（超天数使用未注明理由的未计入），不规范处方主要集中于处方未写临床诊断或临床诊断书写不全；用药不适宜处方主要集中于遴选的药品不适宜，用法、用量不适宜，有配伍禁忌或者不良相互作用（见表1，存在多个问题的，以主要问题计）。典型处方实例如下。

2-2.遴选的药品不适宜处方号18393713/18393722，患者，男，48岁，内科1。临床诊断：高血压病。处方：琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，1次/日；氢氯噻嗪片25mg，1次/日；硫酸氢氯吡格雷片25mg，1次/日。均口服，连用30天。别嘌醇片0.1g×100片×1瓶，用法：0.1g，3次/日，口服（慢性病）。【分析】别嘌醇用药目的未见，窗口询问患者是否痛风，回“痛风，痛得厉害。”别嘌醇为尿酸合成抑制药，痛风间歇期和慢性期的治疗常用。几乎所有排钾利尿药都有抑制尿酸排泄作用，长时间应用都可能抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促发或加重痛风。约20%高尿酸血患者为利尿药所引起，绝大部分与噻嗪类利尿药有关。2010年《中国高血压防治指南》指出，噻嗪类利尿剂痛风者禁用，高尿酸血症慎用。2011年《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》指出，噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积，多无需治疗；已患痛风者为噻嗪类利尿剂应用禁忌证；已患痛风者不宜使用利尿剂降压。。。。处方审核并回顾性分析的目的，不在于给相关人员“揭短”，我们希望建立一套可行性的“非惩罚报告制度”，收集不良事件信息不是为了惩罚个人，而是通过发现错误根源进行细节完善，从而阻止因人为错误引发的严重后果。海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。同时，审方人员限于水平，分析失误在所难免，提出的处方分析更注重于偏向“理想的合理用药”，并非完全是行政意义上的不合理处方，请医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科的专家与全体医师予以指导更正，共同努力保障患者用药安全有效经济适当。如对以上分析有异议，请把用药意见告知并再次讨论，如无异议，请今后工作中注意，参照此分析改正。此外，众多诊断与用药不符处方应引起足够重视。修改处方，应当在修改处签名并注明修改日期。药房退修的疑义处方无论有无修改也请签字予以确认。因上级检查直接抽取HIS系统电子处方，若处方有修改，宜同步修改电子处方。医院信息管理系统（HIS）新近升级，药房审核处方界面从纸质处方转移到HIS界面，由于对系统不够熟悉或程序流程不尽合理，处方审核更多依赖于对单个药品使用标签的阅读，对处方整体的审核能力下降，处方合理性有赖于医师的加倍努力，对于药房提出的分析意见，希望医师与管理层能给予充分重视，工作中尽量注意，而不再过度依赖药房对类似问题逐张处方的关注。

抗菌药物临床应用监督管理制度

抗菌药物临床应用监督管理制度一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。二、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评,并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。三、医院对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后,仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的,取消其处方权。四、医师出现下列情形之一的,医院取消其处方权: (一)被责令暂停执业的; (二)抗菌药物培训考核不合格的; (三)被注销、吊销执业证书的; (四)未按照规定开具抗菌药物处方,造成严重后果的; (五)未按照规定使用抗菌药物,造成严重后果的; (六)开具抗菌药物处方牟取私利的。五、药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱,或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的,取消其药物调剂资格。六、医师处方权和药师药物调剂资格取消后,在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

七、医师出现以下情形之一的,报请主管部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任: (一)未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的; (二)未按照本办法规定开具抗菌药物处方,造成严重后果的; (三)使用未经批准抗菌药物的; (四)索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的; 八、药师出现以下情形之一的,报请主管部门按照《药品管理法》有关规定,给予警告、通报批评,责令限期改正;情节严重的,依据国家有关法律法规进行处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任: (一)违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定,违法购入未经批准抗菌药物的; (二)违反《药品管理法》第二十七条的规定,未调剂审核处方、医嘱,造成患者严重损害的; (三)未按照规定,私自增加抗菌药物品种和规格的; (四)违反《药品管理法》第九十条的规定,在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的; 十、医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理,对存在不正当销售行为的企业,及时采取暂停进药、清退等措施。

北京处方点评方案

北京市卫生局文件京卫药械字〔2012〕76号北京市卫生局关于下发《北京市医疗机构处方点评技术指导原则》的通知各区县卫生局，各三级医疗机构：为加强医院处方管理，提高医疗服务质量，规范处方点评工作，保障患者用药安全、有效、合理和经济，促进合理用药，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规及规章，结合北京地区医疗实际，组织专家制定了《北京市医疗机构处方点评技术指导原则》（试行）（以下简称《指导原则》）。请各区县卫生局、医疗机构认真贯彻执行，执行过程中的意见和建议及时反馈我局。现就有关问题通知如下：一、医疗机构应建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用的安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。按照本《指导原则》的要求，

结合单位用药实际开展处方点评工作，建立系统化、标准化和持续改进的处方点评制度。二、医疗机构要加强药物临床应用管理，建立由主管院长任组长、医务和药学部门负责人任副组长的包括医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家共同参与的处方点评工作组，在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下开展处方点评工作，负责制定全院处方的抽取方案、处方点评专业技术咨询和点评结果的审定，提出改进措施和建议。药学部门负责处方点评的具体实施工作。三、医疗机构应定期公布处方点评结果，监督改进措施的落实，定期向医务人员进行合理用药知识宣传与培训，制定持续质量改进措施，规范医师处方行为。四、医疗机构要将处方点评结果作为重要指标纳入医院质量管理和医师定期考核指标体系，对相关科室及其工作人员绩效进行定期考核，建立健全相关的奖惩制度。一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。

医院《处方管理办法》实施细则

人民医院《处方管理办法》实施细则（本细则2011年2月16日在医院药事管理委员会、医院《处方管理办法》领导小组会议上讨论通过，自2011年2月18日起实施）第一章总则第一条为认真贯彻落实《处方管理办法》，进一步规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，充分发挥医师、药师的专业作用，经借鉴外县、市二级以上医院的经验，并结合我院实际情况，特制定本细则。第二条《处方管理办法》中所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。每个病人的用药医嘱需要添加诊断、年龄、性别等项内容。《处方管理办法》适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。第三条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。第二章主要措施第四条制定医院用药供应目录（一）目的：保证医院使用药品质量。（二）药事管理委员会负责基本药物供应目录的遴选工作。

（三）遴选原则： 1、参照吉林省医疗保险药品目录。 2、参照吉林省药品招标目录。 3、选择安全、疗效确切、质量可靠、价格低廉的药品。 4、同一通用名称药品，注射剂、口服剂型各不得超过 2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。 5、因特殊诊疗需要使用的特殊剂型和剂量规格可遴选。第五条建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警。 1、由质管科专人负责对每日门诊、急诊、住院处方进行评价，并填写反馈处方登记表。 2、登记并通报各种不合格处方及用药不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 3、对出现超常处方3次以上且无正当理由的，取消其处方权。科室连续出现3次以上住院病人用药医嘱超常处方，按照三级医师负责制追究相关人员责任，并与科主任任期目标挂钩。第六条加强培训加强《处方管理办法》的培训、考核，使每个医师、药师掌握《处方管理办法》的具体要求并认真贯彻执行。第三章具体要求第七条处方管理的一般规定（一）处方标准按照卫生部规定的标准和格式印制。（二）处方书写应当符合下列规则：

不合理处方登记表.docx

不合理处方统计表医疗机构名称 :处方日期:年月统计人：审核人：序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 问题代码存在问题门诊处方急诊处方医嘱单处方的前记、正文、后记内容缺项，书写 1-1不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章 1-2的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人 1-3值班调剂未执行双签名规定）； 1-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方 1-5的； 1-6未使用药品规范名称开具处方的；不药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规1-7规范或不清楚的；范用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等处方1-8含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品 1-9超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不 1-10全的； 1-11单张门急诊处方超过五种药品的；无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注 1-12明理由的；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执 1-13行国家有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开 1-14具抗菌药物处方的；中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调 1-15剂、煎煮等特殊要求的。小计 1 16用药17 不18适19 宜处20方2-1适应症不适宜的； 2-2遴选的药品不适宜的； 2-3药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4无正当理由不首选国家基本药物的；2-5用法、用量不适宜的；

药剂科门急诊处方合格率持续改进

药剂科门急诊处方合格率持续改进三级医院评审标准实施细则4-15-3-2B1不合理处方≤1%，而我院的处方合格率与标准相差甚远，2016年11月-2017年2月门急诊处方合格率，情况见下表：为了提升处方合格率，达到目标，顺利通过评审，我们对门急诊处方合格率进行了PDCA循环。 1.计划（P） 1.1通过点评分析，发现不合理处方的存在原因主要有以下几方面： 1.2根据1.1分析情况看我院处方不合理原因较多，问题较严重，要想短时间提高，难度较高。拟准备对每一张处方点评，发现问题及时与医生联系。 1.3制定了医院药品处方调剂联系（告知）单，2017年3月1日开始对每张门急诊进行点评，发现问题及时与医生沟通，并将每个月

做好的联系单进行统计，统计表发给医务科，以便医务科采取相应措施，从而对开具不合理处方的医生进行相应处置。与医务科、信息科进行工作对接：⑴对麻醉处方权和抗菌药物分级管理权限进行更新；⑵增加His病种诊断数量；⑶处方基本药物进行标注。 2执行（D） 2.1临床药师对全体医师和门急诊药房药师进行相关培训。 2.2药库对药品字典库进行重新维护。 2.3门诊药房每天安排人员对每一张处方进行点评，发现问题填写《高邮市人民医院药品处方调剂联系（告知）单》，并及时打电话与医生沟通，统计每天的不合理处方。 2.4与医务科、信息科开协调会，解决：⑴对麻醉处方权和抗菌药物分级管理权限进行更新；⑵增加诊断数量；⑶基本药物标注等问题。 2.5每个月将处方点评分析报告和每个医生不合理处方统计表发给医务科，医务科结合医院有关规定对开具不合理处方的医师进行相应处置。 3.检查（C）每个月去药房检查，看药房人员是否认真审核每张处方，是否及时联系医师，医师是否及时改正，查看统计表，不合理原因种类和数量是否减少，及时跟进，调整对策，责任到人，持续整改。 4.处理（A）