慢性病调查问卷1

①＜6个月②6个月③1年④2年以上⑤从未做过

03. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况/

①5天级以上②3—4天③1—2天④基本不吃

04. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）?(请根据日常饮食估算)

①不足400克②400—500克③500克以上④很少吃或不吃

05. 您平均每天吃多少水果?(请根据日常饮食估算)

①不足100克②100—200克③200克以上④基本不吃

06.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）

①不足200克②200—300 ③300克以上④基本不吃

07.您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？

①基本不吃②每周2次以下③每周3次以上④每天都吃

08.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）

①不足125克②125—225克③225克以上④基本不吃

09.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数_____人？

通常每个月吃_____两盐，每个月吃_____斤植物油？每个月吃_____斤动物油？每个月吃_____斤酱油？

10.您平时一般进行那些身体活动？（可多选）

①步行②跑步③打拳④游泳⑤骑自行车⑥球类运动⑦跳舞⑧家务⑨基本不锻炼

11.您平均一周从事这些身体活动几次/

①五次以上②3—5次③1—2次④基本不锻炼

12.您平均每天运动大约多长时间？

①基本为0 ②少于30分钟③30分钟到1小时④一小时以上

13.您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长/

①＜3小时②3小时-- ③5小时-- ④8小时以上⑤不清楚

14.您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或累计吸烟6个月以上）

①吸，没有戒过，现在仍然在吸②吸，戒过烟，现在仍然在吸③吸过，但现在戒掉了④不吸烟

15.您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少15分钟）

①基本没有②少于1天/周③1—2天/周④3—5天/周⑤每天都有

16.您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38°白酒75克/50克或高度白酒50克）

①经常喝，属于过量饮酒②经常喝，不属于过量饮酒

③偶尔喝，属于过量饮酒④偶尔喝，不属于过量饮酒⑤不喝酒

17.您认为自己的心理状况如何？

①很健康②比较健康③一般健康④不太健康⑤不健康⑥不清楚

18.近半年来，您以下那种情绪占主导地位？

①敌对情绪②愉快③茫然④压抑⑤充满希望⑥焦虑⑦其他

四、慢性病早期发现

1.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？

①是②否

2. 免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？

（1）身高①是②否

（2）体重①是②否

（3）腰围①是②否

（4）血压①是②否

（5）血糖①是②否

（6）血脂①是②否

（7）X线检查①是②否

（8）心电图检查①是②否

五、慢性病控制及管理

501.辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案？

①是②否③不知道

502. 过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？

①是②否③不知道

503.您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性病管理？

①是②否③不知道

504. 您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？

①是②否

505.您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式指导？

①是②否③不知道

调查到此结束，感谢您的合作与支持！

调查员签名：调查日期：

中华糖尿病协会饮食疗法中心