妊娠指南

D
反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利
I
反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛 盾，无法确定对健康结局的利弊
目录
1 妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 2 临床甲状腺功能减退症 3 亚临床甲减 4 低甲状腺素血症 5 妊娠期甲状腺毒症 6 甲状腺自身抗体阳性 7 产后甲状腺炎 8 碘缺乏病 9 甲状腺结节和甲状腺癌 10 先天性甲状腺功能减退症 11 妊娠期甲状腺疾病筛查
推荐级别：D
控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样 会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减
妊娠期甲亢的控制目标
推荐7-7
推荐级别：B
妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4 控制目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限
推荐7-8
推荐级别：B
应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测
目前还没有对单纯低甲状腺素血症随机干预试验的报告 所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据
妊娠期甲状腺毒症的诊断
推荐7-1
推荐级别：A
孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的 可能
应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb 但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会围产医学分会/中华医学会内分泌学分 2012
指南推荐级别介绍
强度分级
推荐强度涵义
A
强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊
B
推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊
C
不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健 康的结局，但是利弊接近均等
TSH（促甲状腺激素）
水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L 20%孕妇可降至0.1mIU/L以下 TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降
的最低点
妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(3)
hCG（绒毛膜促性腺激素）
水 平 上 升 ， 在 8-10 周 达 到 高 峰 ， 浓 度 在 30,000100,000IU/L
2. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.
妊娠期临床甲减的诊断标准
推荐2-1
推荐级别：A
妊娠期临床甲减的诊断标准是： 血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊 娠期参考值下限（2.5th）。
推荐2-2
推荐级别：B
如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临 床甲减。
增加 腹泻 脉压>50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高
妊娠甲亢综合征的诊断标准（2） 实验室检查
妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：
血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、 甲状腺自身抗体阴性
检查项目 BMR (%) TT4 (nmol/L) TT3(nmol/L) TBG (mg/L) FT3 (pmol/L) FT4 (pmol/L) TSH (mU/L)
妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(1)
TBG（甲状腺素结合球蛋白）
TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一 直持续到分娩
一般较基础值增加2-3倍 TBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠
期不能反映循环甲状腺激素的确切水平
妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(2)
妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量
L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，根据TSH 的治疗目标调整L-T4剂量
TSH>妊娠特异参考值上限
50g/d
TSH>8.0mIU/L
75g/d
TSH>10mIU/L
100g/d
妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足
推荐4-2
推荐级别：C
单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经 智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗
推荐3-3
推荐级别：B
对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治 疗。
一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予LT4 干预，会减少不良妊娠结局
另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH<4.2mIU/L）伴 TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少
正常妇女 <15
64-167 1.8-2.9 13-34 2.2-6.8 10.3-25.8
2-20
孕妇 20-30 轻度增高 轻度增高 轻度增高 轻度增高 轻度增高 正常
SGH >30 明显增高 明显增高 明显增高 明显增高 明显增高 明显降低
妊娠甲亢综合征的诊断标准（3） 与妊娠剧吐的关系密切
诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立 妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺 指标参考值
ATA指南推荐的参考值
ATA指南（2011）
妊娠三期特异的TSH参考值： 孕早期：0.1-2.5mIU/L 孕中期：0.2-3.0mIU/L 孕晚期：0.3-3.0mIU/L
中国指南推荐的参考值
甲亢哺乳期的治疗
哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝 脏毒性原因，应当首选MMI
推荐7-12
推荐级别：A
哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是 安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用
Azizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:1239–1243.
妊娠甲亢综合征的治疗
推荐7-3
推荐级别：A
妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关， 治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张 给予抗甲状腺药物治疗
Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择
Graves病患者选择ATD治疗
1. 甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母 亲和胎儿都有风险
指南指出：
临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的
推荐2-3
推荐级别：A
妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的
危险 证据肯定，必须给予治疗
妊娠期临床甲减的治疗目标
推荐2-4
推荐级别：A
妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：
孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。 一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。
2. MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用 MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU
3. 妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏 毒性发生
控制妊娠期甲亢的药物选择
推荐7-5
推荐级别：I
控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择 T2、T3 期优先选择MMI
推荐7-6
试剂公司 孕早期 孕中期 孕晚期
方法
DPC 1 0.13-3.93
TSH (mIU/L)
Abbott 2 Roche 2
0.03-3.6 0.05-5.17
0.26-3.50 0.27-3.8 0.39-5.22
0.42-3.85 化学发光免疫分析法 0.28-5.07 化学发光免疫分析法 0.6-6.84 电化学免疫分析测定法
+100
孕早期
孕中期
孕晚期
TBG
TT4 +50
TSH 0
FT4 -50
ຫໍສະໝຸດ Baidu
10
20
30
40
妊娠时间(周)
血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定
Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53
指南推荐: 建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值
推荐1
推荐级别：A
0.1-2.5 mIU/L 0.2-3.0mIU/L 0.3-3.0mIU/L
孕早期
孕中期
孕晚期
临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？
推荐2-6
推荐级别：B
已 患 临 床 甲 减 妇 女 计 划 妊 娠 ， 需 要 将 血 清 TSH 控 制 在 0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。
临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺 激素水平恢复至正常
Bayer 3 0.03-4.51 0.05-4.50 0.47-4.54 化学发光免疫分析法
DPC 1 12.00-23.34 11.20-21.46 9.80-18.20 化学发光免疫分析法
FT4 (pmol/L)
Abbott 2 11.49-18.84 9.74-17.15 Roche 2 12.91-22.35 9.81-17.26
具体治疗的目标是：血清TSH<2.5 mIU/L，更理想的目标 是达到TSH<1.5 mIU/L
妊娠期亚临床甲减的诊断标准
推荐3-1
推荐级别：A
妊娠期亚临床甲减的诊断标准是： 血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清
FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th）
妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者 推荐给予L-T4治疗
做131碘治疗
SGH的诊断标准
推荐7-2
推荐级别：A
血清TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠特异参考值上限，排除 妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立
妊娠甲亢综合征的诊断标准（1） 症状与体征
症状与体征如下：(SGH临床特点是8-10周发病)
心悸、休息时心率超过100次/分 食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周
SGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum） 相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH
妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以 上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000
Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:1544–1550.
其亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从 而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%
一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L
妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(4)
FT4（游离甲状腺素）
孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%
甲状腺自身抗体
9.63-18.33 化学发光免疫分析法 9.12-15.71 电化学免疫分析测定法
Bayer 3 11.80-21.00 10.6-17.60 9.20-16.70 化学发光免疫分析法
1．李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269
因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在 妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度， 降低幅度为50%左右
分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠 前水平
妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变
与未妊娠时相比较 改变的百分率(%)
妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）