急性髓系白血病的诊断和治疗

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伴有重现性遗传学异常AML
约占AML的30% 伴t(8;21), inv(16)或t(16;16), t(15;17) ①儿童、年轻成人多见； ②常为原发(无MDS病史); ③细胞形态学和遗传学异常高度相关； ④染色体核型：易位、倒位； ⑤常有独特临床表现，治疗效果好。 伴11q23(MLL)异常 ①细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性； ②多为原发，少数属治疗相关性(TopoⅡ抑制剂)。6
伴有多系病态造血AML
①老年人多见； ②又分为： 有先期MDS或MDS/MPD; 无先期MDS或MDS/MPD; ③诊断标准： a.治疗前血或骨髓原始细胞≥20%； b.髓细胞系中至少两系≥50%的细 胞呈现病态造血； ④染色体核型：缺失、复杂核型； ⑤治疗反应差。
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治疗相关性AML和MDS
①发病年龄偏高 ②又分：烷化剂相关性——接受致突变剂5~6年内发 病，患者2/3为MDS(常为RCMD),1/3为有多系病态造 血的AML或RAEB, 细胞遗传学异常类似MDS(5、7号 异常多见),预后很差。 TopoⅡ抑制剂相关性——常 在使用 鬼臼毒 素、阿霉素者发生，潜伏期2—3年，通常无先期 MDS阶段，细 胞遗 传学有 11q23 异常、 t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，预后与原发病者 相似。
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DNR与Ida诱导治疗疗效的比较
方案
IA DA IA DA
例数
60 60 107 107
CR率(%)Baidu Nhomakorabea
OS(月)
19.5* 13.5 12.9* 8.7
文献
Blood,1991 Blood,1992
IA DA
105 113
80 58 70 59 88* 18-50岁 70 71* 58
24.7 23.1
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急性全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF)
又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性 骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。 ①罕见，占AL<1-2%,预后极差，诊断困难； ②急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度 脾大，进展迅速； ③粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多， ，常伴多系病态造血； ④原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化； ⑤应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。
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不另做分类的AML
包括①不符合前述三种亚群中任一诊断标 准的AML; ②无法获得遗传学结果的AML。 其多数亚型的定义、命名与FAB分类的 相应病种相同，但关于急性红白血病和急 性全髓增殖症伴骨髓纤维化需做些说明。
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急性红白血病：分两型
①红系/粒单核系白血病 a.较多见，约占 AML的5~6%； b.骨髓红系前体细胞≥50%(ANC),原粒或原单≥20% (NEC); c.红系细胞有明显的不成熟和病态造血； d.“伴多系病态造血AML,急性红系/粒单核系白血病”。 ②纯红系白血病(FAB无此型) a.很少见； b.骨髓红系前体细胞≥80%(ANC),原粒或原单极少或缺 如； c.红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。
不另做分类的AML AML 微分化型 AML 无成熟型 AML 有成熟型 急性粒单核细胞白血病 急性原始单核细胞 / 急性单核细胞白血病 急性红白血病（红系 / 粒单核系和纯红系白血病） 急性巨核细胞白血病 急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓系肉瘤 AML: 急性髓系白血病； APL: 急性早幼粒细胞白血病 MDS: 骨髓增生异常综合征； MPD:骨髓增殖性疾病
世界卫生组织(WHO)AML分类
伴有重现性遗传学异常AML AML伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO) AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16) (p13;q22),(CBFβ/MYH11) APL[AML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及变异型] AML伴有11q23(MLL)异常 伴有多系病态造血AML 继发于MDS或MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD 治疗相关性AML和MDS 烷化剂相关型 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型) 其他型
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3. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学 异常t(8;21) (q22;q22)、inv(16) (p13;q22)或
t(16;16) (p13;q22)以及t(15;17) (q22;q12)时， 即使原始细胞<20%,也应诊断为AML。 4. 将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗 相关性AML和MDS,分别单独划分为WHOAML分类的一个独立亚型。
AML: WHO分类的特点 与FAB分类的区别
1. WHO分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传 学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能 使每一亚类 成为具有不同实验、临床、预后 特点的特定病种。 而FAB分类是简单的形态学分类。 2. WHO分类中诊断AML的血或骨髓原始细胞下限 从FAB的30%，降为20%。
J Clin Oncol, 1992
DNR 45mg/m2,Ara-C 100mg/m2, IDA 12-13mg/m2 *p<0.05
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IA方案治疗AML的特点(与DA方案比较)
≤50岁患者 老年患者 CR率 更高 稍高(差异无显著性) 因耐药治疗失败 明显减少 明显减少 诱导期死亡率 稍增加 明显增加 DFS和OS率 提高 不提高
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CR率 目前成人 低危 80~90% ，高危 40~60% AML的治疗水平 5年DFS 低危50~70%，高危10~20% 诱导期死亡率 10~20%，随年龄增长而增长 CR患者复发率 50~80% 初治难治率 10~20% 难治复发者OS率 <10%
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成人AML的诱导缓解治疗
蒽环类(DNR、Ida为主)联合AraC仍是一线方案 用法：DNR45mg/m2 × 3天 (Ida 10~12mg/m2 × 3天) AraC 100~200mg/m2,连续静输 × 7天 (AraC 100~200mg/m2,日分两次静注 × 10天) 说明：①<50岁患者的一疗程CR率、CR期，IA 方案优于DA方案； ② AraC的上述两种用法，疗效相同； ③方案中还可加用VP16、6TG等。