镇江中山男科医院手术知情同意书

镇江中山男科医院手术知情同意书

姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 病情摘要：

过敏史：

术前诊断：

患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。

手术者签名：

经治医师签名：

年月日时分

本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名：与患者关系：

年月日时分

本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名：与患者关系：

年月日时分

手术不良后果及医疗风险告知内容

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下（正反两面），包括但不限于：

1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；

2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；

3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；

4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；

5、术口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开，瘘管及瘘道形成；

6、脂肪栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

7、呼吸系统并发症：肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸；

8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；

9、尿路感染及肾衰；

10、脑并发症：脑血管意外、癫痫；

11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；

12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

13、多脏器功能衰竭，弥漫性血管内凝血；

14、水电解质紊乱；

15、诱发原有疾病恶化；

16、再次手术；

17、术中肉眼所见与术后病理检查结果不符；

18、术后肠粘连、肠梗阻、肠外露、腹腔脓肿形成；

19、术口感染、脂肪液化长期不愈合；

20、术中发现其它情况另行口头交代，术后补签手术同意书；

21、术前不可预知的其他情况发生。

其他：

患者/法定监护人/委托代理人/签名：

日期：年月日时分

主管医师或获得授权的医务人员签名：

日期：年月日时分

科主任（上级医师）签名：

日期：年月日时分