中航工业生产安全事故案例分

动力厂高空作业车司机龚某没有按照高空作业车安全操作规程和使用说明， 将高空作业车液压支腿展开并支撑稳固。在安全防范措施不到位的情况下，冒 险作业，导致作业车倾斜侧翻。电工赵某在作业完毕但升降工作斗尚未完全归 位（距地面约4米）的情况下，违章提前解除安全带，安全帽也解除正确佩戴状 态，致使安全带和安全帽在其因作业车倾翻坠地时，未能发挥安全防护功能， 加重伤害程度和事故严重程度。
主要内容 一、有关概念及分类
一、有关分类及概念
1、事故定义
事故：是指在进行生产活动过程中，突然发生的违反 人们意愿，造成人员伤亡、急性中毒、财产损失或其 他意外的事件。
企业职工伤亡事故：是指职工在劳动过程中发生的人 身伤害、急性中毒事故。
一、有关分类及概念
1、事故定义
工伤：在《新工伤保险条例》（国务院586号令）中工伤 的定义范围是比较广泛的，我们目前统计的工伤范围是： 1、在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害 的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预 备性或者收尾性工作受到事故伤害的。
灼烫 火灾 其他爆炸 其他伤害 中毒和窒息 锅炉爆炸
二、事故案例分析
起数
118 35 20 16 14 14 11 8 6 4 4 1 1
百分比
46.80% 13.90% 7.90% 6.30% 5.60% 5.60% 4.30% 3.20% 2.40% 1.60% 1.60% 0.40% 0.40%
1、机械伤害
① 案例1：铣床绞住衣袖致死亡事故
1、机械伤害
② 案例2：卷入锅炉除灰机内致死亡事故
2011年3月21日下午15时53分左右，中航工业试飞中心动力运行中心410锅 炉房维修组组员胡某（男）巡视检查时发现410锅炉房维修组组长杨某（男、51 岁）被卷入410锅炉脱硫除灰机内（410锅炉房脱硫除尘系统简介：410锅炉房脱 硫除尘系统系2010年政府下达的节能减排项目，2011年元月20日正式移交动力 运行中心运行，设备供应商质保期至2012年元月20日），随后立即呼喊410锅炉 房维修组组员忤某并上报动力运行中心调度及动力运行中心领导。在通知医院 急救，保护现场的同时，上报试飞中心领导、质量安全部、保障部等相关部门。 3月21日下午18时许，杨某在630医院经抢救无效死亡。（事故照片见下页） 事故原因：经事故后调查分析，事故的原因是杨某发现除尘系统的喷淋器工作 不正常，于是从除灰搅拌机的观察孔伸手进去擦拭喷淋器，衣袖被除灰搅拌机 内的叶片挂住，将杨拖入搅拌机内，被滚轴和叶片挤压致死。
中航工业生产安全事故案例
主要内容
一、有关概念及分类 二、事故案例分析 三、安全生产的重要性
一、有关概念及分类
1. 事故定义 2. 事故分类 3. 事故原因 4. 事故责任 5. 事故报告及调查处理
主要内容
二、事故案例分析
1. 事故统计 2. 典型事故案例
• 机械伤害 • 高处坠落 • 物体打击 • 触电 • 起重伤害 • 车辆伤害 • 容器爆炸
➢ 1992年10月19日，3347厂铸造车间某副主任在3.3米高的天花板面上检查电气线路时， 踩破了天花板，人从上面坠落，不某（男，20岁）未按程序报批又没有防护措施，修房 顶时踩断石棉瓦坠落死亡。
➢ 1999年9月15日，300厂三产公司油漆工陈某（男，36岁）在为1号厂房附楼的窗户除锈 时踩破石棉瓦，造成左大腿中段骨折。
一、有关分类及概念
直接原因：包括机械、物质或环境的不安全状态，人 的不安全行为，环境的不安全条件。
间接原因：管理失误或不到位。
一、有关分类及概念
4、事故责任
事故责任判定：直接责任者、主要责任者、领导责任者 直接责任者：其行为与事故的发生有直接关系的人员。 主要责任者：对事故的发生起主要作用的人员。有下列
2、高处坠落
③ 案例3：照明灯检修，梯上坠落死亡事故
2、高处坠落
④ 案例4：检修动力线路, 工程车侧翻坠落死亡事故
2010年5月1日，中航工业电源动力分厂利用“五·一”假期，对厂区动力 线路进行检修维护和清理，上午9：25左右，电工赵某（男，44岁）站在工程车 升降斗内清理最后一根电杆上的线路。清理完毕后，工程车升降斗在下降过程 中，工程车突然发生侧翻，工程车升降臂触地，将赵某从大约4米高的升降斗内 抛出，落地时头部撞到地面的石头上，导致其头部受伤，抢救无效死亡。（事 故照片见下页） 事故原因：
2、高处坠落
④ 案例4：检修动力线路, 工程车侧翻坠落死亡事故
2、高处坠落
⑤ 案例5：安装吊扇，踩破天花板坠落重伤事故
2008年8月1日上午9时10分左右，中航工业庆安某分厂维修电工赵某（男， 55岁）和电工陈某、工长张某一同给军品生产线职工休息室安装吊扇。吊扇在 地面组合好以后，赵某蹬上人字梯进行安装，陈某扶梯监护。在安装过程中赵 某发现吊杆连接不合适，便下梯自行决定从休息室外侧爬到顶棚上（距地面3.2 米）进行作业，失足从顶棚上坠落摔伤，造成多处骨折重伤。（事故照片见下 页） 事故原因： 直接原因：在必须使用个人防护用品用具的作业中，忽视其使用，未佩戴劳动 保护用具（安全帽，安全带）进行高处作业。 间接原因：现场管理人员未认真履行监护职责，对现场工作缺乏检查，作业前 未进行危险作业审批，缺乏安全操作技术知识，未采取防护措施。
➢ 2000年3月16日，300厂分厂厂长戚某（男，43岁）打扫卫生，在无人监护也无任何防 护措施的情况下，上石棉瓦打扫屋顶时，踩破石棉瓦摔下，救治无效死亡。
上述事故直接原因：违章作业。
二、事故案例分析
2、事故案例分析
3. 物体打击：指物体在重力或其他外力的作用下产生运动、打 击人体造成人身伤亡事故。
一、有关分类及概念
2、事故分类
依据：《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441-1986）：
⑴物体打击 ⑹淹溺
⑾冒顶片帮 ⒃锅炉爆炸
⑵车辆伤害 ⑺灼烫
⑿透水
⒄容器爆炸
⑶机械伤害 ⑻火灾
⒀放炮
⒅其他爆炸
⑷起重伤害 ⑼高处坠落 ⒁瓦斯爆炸 ⒆中毒和窒息
⑸触电
⑽坍塌
⒂火药爆炸 ⒇其他伤害
3、事故原因
事故类别主要包括：机械伤害、高处坠落、物体打击、 触电、起重伤害、车辆伤害、容器爆炸、灼烫、火灾、 其他爆炸、其他伤害、中毒和窒息、锅炉爆炸共13种。
1、事故统计
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
事故类别 机械伤害 高处坠落 物体打击
触电 起重伤害 车辆伤害 容器爆炸
2、高处坠落
⑤ 案例5：安装吊扇，踩破天花板坠落重伤事故
2、高处坠落
⑤ 案例5：安装吊扇，踩破天花板坠落重伤事故
航空工业历年来发生过多起在维修、清扫屋顶时由于踩破石棉瓦屋顶、天 花板造成的高处坠落事故，个别单位甚至在同一地点清扫屋顶连续两次发生踩 破石棉瓦坠落事故，造成一死一重伤：
➢ 1991年9月9日，522厂计划员王某参加劳动，登上石棉瓦屋顶抬水泥沙浆，一只脚踩在 屋脊角钢上，另一只脚不慎踩在石棉瓦支撑梁的空挡处，石棉瓦被踩破，人从高处坠 落，头部负伤死亡。
事故案例： ⑥ 案例6：飞机轮加压充气，轮毂飞出致重伤事故
3、物体打击
⑥ 案例6：飞机轮加压充气，轮毂飞出致重伤事故
2009年5月6日下午13时30分左右，中航工业制动下属的天元公司两名维修 工人给B737飞机前机轮进行加压充气试验，当该机轮压力已加至约1.7Mpa（试 验压力为2.0 Mpa）时，忽然一声巨响，机轮轮毂螺栓脱落，轮毂分成两半飞出， 其中一半轮毂击中维修工高某（男，45岁）的左腿股骨和左手，导致其左腿股 骨骨折，左手腕骨、拇指、食指、中指等多处骨折，造成重伤。（事故现场照 片见下页） 事故原因：违章操作，机轮加压试验未按要求放置在金属笼中进行，而用于机 轮轮毂联接的螺栓未使用工艺规定的螺栓而用了小号螺栓，致使加压状态下螺 栓螺纹被拉平，螺母脱落，轮毂飞出致高某重伤。
事故案例： ① 案例1：铣床绞住衣袖致死亡事故 ② 案例2：卷入锅炉除灰机内致死亡事故
1、机械伤害
① 案例1：铣床绞住衣袖致死亡事故
2008年1月23日晚20：20左右， 中航工业西飞机加总厂铣工党某（男，26 岁）在三座标龙门数控铣床上加工零件时，铣床按程序从左至右加工零件，当 加工完零件理论外形侧后，刀具在返回起刀点途中。此时，党某关掉冷却液开 关，站在铣床龙门架操作右侧推移开挡铝屑、冷却液的防护板，伸头观察零件 外侧部位的加工情况，不慎右臂防护袖口外侧被正在转动的铣刀缠绞住，身体 随着卷上铣床主轴，旋转几圈后，机床系统因超负荷而自动停止转动。经在场 人员全力抢救无效死亡。（事故现场照片见下页） 事故原因：操作者违章在未停车的状态下站在龙门架上作业，致使衣袖被铣刀 转入造成事故。
情形之一的，即为事故的直接责任者或主要责任者：
① 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的 ② 违反安全生产责任制或操作规程造成事故的 ③ 违反劳动纪律、擅自开动设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用
安全装置和设备造成事故的
一、有关分类及概念
4、事故责任
领导责任者：对事故的发生负领导责任的人员。有下列 情形之一，造成伤亡事故的，即判定为领导责任：
1、机械伤害
② 案例2：卷入锅炉除灰机内致死亡事故
二、事故案例分析
2、事故案例分析
2. 高处坠落：指在高处作业中发生坠落造成的事故，不包括 触电坠落事故。
事故案例： ③ 案例3：照明灯排故检修，从梯上坠落死亡事故 ④ 案例4：动力线路检维修, 工程车侧翻坠落死亡事故 ⑤ 案例5：安装吊扇，踩破天花板坠落重伤事故
一、有关分类及概念
5、事故报告及调查处理
《中国航空工业集团公司生产安全事故报告和责任追究办 法》（航空规[2009]34号）：
事故报告：事故发生后，事故现场有关人员应当立即 向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当 于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监 督管理部门、省级国防科技工业主管部门报告。同时 报告所属直属单位和集团公司。
2、高处坠落
③ 案例3：照明灯检修，梯上坠落死亡事故
2010年8月23日8时50分，中航工业沈飞动力处热电站电工班长于某按站领 导的要求，安排本班的彭某（带班班长，男，52岁）、王某、黄某和戴某四人 到热电站汽轮机厂房一楼，进行照明灯排故检修工作。该四名人员按要求携带 工具及铝质人字梯（梯高4米）来到现场后，彭某自己登梯排故检修，安排其它 三人配合监护工作。在9时50分左右，彭某在梯上让监护人黄某去断电，自己继 续进行排故检查。此时，断电后的黄某还未回到梯旁，戴某又去厕所离开了现 场，只有王某在梯下进行扶梯监护。彭某双脚站在梯子上（距地面约2.9米）， 背靠身后管道，双手进行操作，操作中因重心失去平衡站立不稳，从梯子上滑 脱坠落，造成头部、胸部损伤。虽经120救护车送往二四二医院，但因伤势过重 抢救无效死亡。（事故照片见下页） 事故原因：1.未按公司规定进行高处作业审批，动力处管理存在漏洞，造成现 场安全监管不利；2.彭某对作业过程的危险因素认识不足，未按规定佩戴安全 帽和安全带，致使坠地时没有防护作业，加重了事故的严重性；3.热电站对照 明灯维护的简单作业麻痹大意，生产组织不力，安全措施落实监控不到位。
1、事故统计
二、事故案例分析
二、事故案例分析
针对占事故总量较大的前7种事故类别，分别选取具 有代表性的若干案例，进行逐一分析：
1. 机械伤害 2. 高处坠落 3. 物体打击 4. 触电 5. 起重伤害 6. 车辆伤害 7. 容器爆炸
二、事故案例分析
2、事故案例分析
1. 机械伤害：指机械设备运动（静止）部件、工具、加工件直 接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、 刺等伤害。
① 安全生产责任制、规章和操作规程不健全，职工无章可循 ② 未按规定对职工进行安全生产教育和技术培训，或职工未经考
试合格就上岗操作 ③ 机械设备超过检修期或超负荷运行，或设备缺陷又不采取措施 ④ 作业环境不安全，又未采取措施 ⑤ 新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工
程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用
一、有关分类及概念
5、事故报告及调查处理
事故调查处理“四不放过”原则： 事故原因未查清楚不放过 整改措施未落实不放过 有关人员未受教育不放过 事故责任者未处理不放过
主要内容 二、事故案例分析
二、事故案例分析
1、事故统计
选取中航工业1976年——2011年35年间发生的生产安 全事故中资料较为翔实的252起事故进行统计分析，其 中死亡事故63起，重伤事故189起。