无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用-孙兵

IPPV 64 70±5
7.18
44±8 100±
P值
-
0.51
0.91
0.37
0.0
主要结果对比（NPPV vs IPPV）
NPPV失败率： 40/64
机械通气时间：10±8 d vs 12±3 d p=0.39
住ICU时间： 13±8 d vs 15±3 d p=0.43
并发症：
26 vs 42
p=0.01
病死率：
8% vs 17%
p=0.14
Scala对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于严重意识障碍 （评分大于３分）患者，应用NPPV的死亡率则高达50%
Chest，2005;128;1657-1666
NPPV治疗AECOPD
对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅 助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。 [推荐级别：A级]
普通氧疗
早
替
期 干
NPPV
代 治
预
疗
IPPV
如何成功应用NPPV
应用指征的把握：当用则用
对禁忌证的认识 宜早不宜晚
规范操作技术：物应其用
NPPV禁忌证/相对禁忌证
• 心跳或呼吸停止 • 自主呼吸微弱、昏迷 • 老年/一般情况差 • 误吸危险性高及气道保护能力差 • 气道分泌物多且排除障碍 • 严重器官功能障碍 • 面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术 • 上呼吸道梗阻
NPPV 23 73±8 7.20±0.05 168±38 85±16
IPPV 26 71±8 7.20±0.05 171±38 87±14
P值 - 0.25
0.91
0.49
0.38
主要结果对比（NPPV vs IPPV）
NPP来自百度文库失败率： 52%
机械通气时间：16±19 d vs 15±21 d p=0.30
Mwbazaa A, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :S129–S139
无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!
无创正压通气治疗AHF指证：应用时机
无禁忌证 尽早应用
较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳
对伴有CO2潴留者应不失时机
男性，45岁,肾移植术后3月，PCP
急性呼吸衰竭：具有很高的病死率
有创通气的AECOPD：17-46% 急性低氧性呼吸衰竭：40%
• 国外ALI/ARDS：49.4％/57.9％ • 国内上海ARDS：68.5%
重症院外获得性肺炎（CAP）：22-54% 院内获得性肺炎（HAP）：33-70% 接受有创通气免疫抑制患者：50-90%
住ICU时间 ： 22±19 d vs 21±20 d p=0.21
致死性并发症：5 vs 4
p=0.41
存活率：
74% vs 54%
p=0.43
NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭
NPPV及IPPV病人一般情况对比
例数 年龄
pH
NPPV 64 69±6
7.18
PaO2 43±9
PaCO 100±
对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者 宜早期应用NPPV。 [推荐级别：C级]
对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察 的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。 [推荐级别：C级]
对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]
改善心脏工作环境 • 氧合及通气改善 • 降低心脏前负荷 • 降低心脏后负荷
为吗啡、安定等药物的使用保驾
Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 –195.
Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 –195.
改善通气：降低PaCO2
肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善
减少呼吸做功：降低氧耗
无创正压通气治疗AHF的机制
降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关
PIC-Pp l
T Pt mxR 2H
T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度
PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压
无创正压通气治疗AHF
NPPV应用指征与范围
早期应用
AECOPD，心源性肺水肿，免疫力低下
其他：ALI/ARDS，术后预防呼衰
序贯通气 其他：辅助气管镜，DNI（DO NOT INTUBATE）
NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭
NPPV及IPPV病人一般情况对比
例数 年龄
pH
PaO2/FiO2 PaCO2
容易推广应用：成本低，操作简单 提供早期正压呼吸支持
减少/避免有创通气并发症
无创正压通气(NPPV)应运而生
80年代:CPAP治疗OSAS 89年:Meduri应用BiPAP治疗急性呼吸衰竭 90-92年:陈荣昌/钮善福治疗重症AECOPD 97年:王辰提出序贯通气的概念 2000年:国内开始第一个多中心RCT 2001年:学会推出NPPV操作意见 2009年:学会推出NPPV操作意见（第2版）
NPPV临床应用科室
NPPV 呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用
ICU
普通病房
急诊室
家庭
手术室
……
NPPV临床应用价值
不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全
——早期干预：拓展了机械通气的内涵
解决部分原需有创通气的呼吸衰竭
——替代治疗：减少了IPPV的应用
NPPV在呼吸支持技术中的定位
呼吸衰竭高病死率
疾病的病因和发病机制复杂 有效的治疗手段有限
• 原发病治疗 • 呼吸支持技术
常规呼吸支持手段的局限性
普通氧疗 不能提供正压支持
有创正压通气（IPPV） 成本高：对通气设备及监护条件要求高 操作技术复杂 无法早期干预 并发症：VAP
无创正压通气(NPPV)弥补传统手段之不足
急性心力衰竭（AHF）发生呼吸衰竭的机制
I型（轻）及II型呼吸衰竭（重）
换气功能障碍
• 肺水肿，肺泡萎陷——V/Q失调，弥散↓
通气功能障碍 • 限制性通气：肺顺应性下降，肺不张， 肥胖，呼吸肌氧供下降 • 阻塞性通气：气道水肿
氧耗增加
无创正压通气治疗AHF的机制
改善换气：改善氧合
提高吸氧浓度 PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张——V/Q改善