急诊医学 急性腹痛

一.病因与发病机制
• 2.发病机制 病变刺激腹内或腹部相邻器官末梢
神经感受器，冲动沿胸7～骶2，经脊神 经或植物神经进入脊髓后角，经交叉进 入脊髓丘脑束，上行达中枢，疼痛感觉 产生。
二.临床特征
• 1.腹痛部位（腹部脏器病变） 疼痛显著且有固定的位置多数是病变所在部位
①左上腹：脾、胰尾、结肠脾曲 ②右上腹：肝脏、胆、结肠肝曲 ③左下腹：直肠、乙状结肠、左侧输卵管 ④右下腹：回盲部、阑尾、右侧卵巢
二.临床特征
减轻： 前倾位/俯卧位——胰体癌 直立位——胃食道反流 加重： 仰卧位——胰腺疾病 身体前屈——胃食道反流
二.临床特征
• 5.伴随症状 ①发热寒战：炎症、肿瘤 ②黄疸：肝、胆、胰、溶血 ③呕吐：食道、胃、肠梗阻、幽门梗阻 ④排便异常 ⑤休克：脏器破裂、出血、穿孔、扭转、重症胰腺
炎、心梗、肠系膜动脉栓塞、绞窄性肠梗阻、化 脓性胆管炎等
三.诊断与鉴别诊断
• 1.必要的、详细的体格检查 注意肝区叩痛、肝浊音界、反跳痛、肠鸣音等 2.辅助检查 ①必要的检查：三大常规、X线 ②可选做的检查：淀粉酶、肝功、肾功、血 酮、风湿项、心电图、B超、CT、诊断性腹穿、 内镜等
三.诊断与鉴别诊断
• 3.鉴别诊断思路 先按腹痛出现部位的器官考虑病变，
• 躯体性腹痛
特点： 周期性、阵发性钝痛 伴恶心、呕吐、出汗 定位模糊 解痉剂有效
特点： 持续性、剧烈尖锐痛 可有防御性肌紧张、反跳痛 定位准确 解痉剂无效
一.病因与发病机制
• 1.病因：
① 腹腔脏器疾病： 炎症、溃疡、穿孔、阻塞及扭转、内脏破裂、 血管病变、空腔脏器痉挛
② 腹腔外脏器与全身性疾病： 心梗、心包炎、肺炎、胸膜炎、癫痫、腹型 紫癜、结缔组织病、酮症、铅中毒、带状疱 疹、癔症、出血热、甲亢、席汗氏综合征
②疑炎症性患者应用抗生素控制感染 ③防治腹胀，禁食、禁水，持续胃肠减压 ④适当镇痛
四.急诊处理原则
• 3.慎用措施
①吗啡类的强镇痛药 ②疑胃肠穿孔、坏死等不用灌肠与泻药 ③疑胃肠穿孔、坏死等不做内镜、钡剂灌肠、钡
餐等
四.急诊处理原则
• 4.手术治疗 ①原发病严重的炎症性或穿孔性急腹症 ②梗阻性急腹症出现狡窄症状 ③腹腔内出血 ④病因一时难以查明，但症状体征典型，
急性腹痛
• 定义：急性腹痛（acute abdominal
pain）是指病人自觉腹部突发性疼痛。是 一种主观感觉，同时受病理和心理两方面 制约，至今尚没有一种判定腹痛是否存在 以及程度如何的客观检测方法，因此腹痛 是消化系统诸多症状中最难判定和鉴别的 症状之一，容易误诊误治！
腹痛的分类
• 内脏性腹痛
肌痉挛 ③持续性阵发性加重：既有炎症又有梗阻
二.临床特征
• 3.诱发因素 暴饮暴食、饮酒、药物、腹内压增加、
外伤、手术史等
二.临床特征
• 4.发作时间与体位关系 ①时间：周期性、节律性、餐后1或2小时、餐前、
月经周期 ②体位：
减轻：左卧位/臀高头低位——胃粘膜脱垂 膝胸位/仰卧位——十二指肠淤滞症
如临床表现与之不符，再从痛的周边器 官去分析，再不符合，则从全身性疾病 入手
四.急诊处理原则
• 1.迅速检查生命体征（T、BP、RR、 HR、神志），把急性腹痛分危急度，动 态观察处理。
①危重者：原则上先救命后治病 措施：保持呼吸道通畅，吸氧，快速补
液，抗休克，考虑急诊手术、引流、输 血等
四.急诊处理原则
五.病例实战
• 辅助检查
血常规：Hb 8g/dl WBC 7.6×109，分类正常，肝肾 功能未发报告，出凝血时间正常。
后续体查：
阴道检查发现宫颈抬举痛，后穹隆触痛，该部位穿出不 凝血。后补问病史结婚6年，停经2月。 问题3：该病人最后诊断考虑什么？如何处理？ 问题4：女性单纯下腹痛的疾病有哪些？（课后自行整理）
• ②重者：原则上诊断与治疗相结合，尽 快完善相关检查，同时改善患者状况 ③普通者：寻找潜在的危险因素，按常 规诊疗程序处理
四.急诊处理原则
• 2.非手术治疗 ⑴适应证 原发性腹膜炎、盆腔炎以及症状体征 较轻、一般情况好或炎症已呈局限化趋 势者
四.急诊处理原则
⑵具体措施
①维持水电解质、酸碱平衡，适时补充热量Leabharlann Baidu营 养素
二.临床特征
⑤中上腹：胃、十二指肠、胆、胰腺、阑 尾炎早期
⑥中腹：小肠、肠系膜、大网膜 ⑦全腹：多见于腹部炎症或肿瘤播散涉及
腹膜，空腔脏器穿孔，全身性疾病（如 酸中毒、过敏、出血热、结缔组织病等 等）
二.临床特征
• 2.腹痛的性质和程度 ①持续性腹痛：炎症、麻痹性肠梗阻、空
腔脏器扩张 ②阵发性腹痛：空腔脏器急性梗阻、平滑
五.病例实战
主要体格检查： T 36.3℃，BP 90/60mmHg，神清，HR
110bpm，皮肤潮湿，面色苍白，痛苦面容，心肺均 无异常，腹部软，下腹压痛，肝、脾未触及，腹水征 阴性，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音5次/分。
问题1:该病人优先考虑哪些诊断可能？ 问题2：准备下一步怎么做？（答案另附）
且没有局限化趋势 ⑤保守治疗后，症状与体征无好转者
五.病例实战
• 病例摘要：
患者女性，32岁。 主诉：剧烈下腹痛2小时，晕倒1小时 简要现病史：1天前因抬重物后有腹部不适，2小时前无
诱因突发中下腹部剧痛，呈持续性，伴头晕来诊，在 急诊医生诊视后行腹透时，突发晕倒，面色苍白，抬 回急诊。近期无排便异常、发烧，无恶心及呕吐。 既往史：“淋巴结核”，平素月经正常，已婚