以腹水为主要体征的56例临床分析

河南职工医学院学报

Journal of Henan M edical College f or Staff and Workers

　Vol .20No .6Dec .2008　

收稿日期:2008-04-20

作者简介:王志宽(1970-),男,河南省清丰县,学士,主治医师,从事消化内科临床工作。

以腹水为主要体征的56例临床分析

王志宽

(清丰县第三人民医院消化内科,河南清丰457300)

[摘要]　目的　探讨以腹水为主要表现患者的病因、临床特点以及诊断方法。方法　对该院消化内科以腹水为主

要表现的56例患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者均接受腹腔穿刺腹水检查、腹部B 超、CT 、内镜检查或腹腔镜探查等单项或多项检查。结果　56例患者中,恶性肿瘤23例(41.1%),肝硬化17例(30.4%),结核性腹膜炎12例(21.4%),Budd 2Chiari 综合征2例(3.6%),系统性红斑狼疮1例(1.8%)及胰源性腹水1例(1.8%)。结论　腹水的主要病因依次为恶性肿瘤、肝硬化与结核性腹膜炎,在除外前述疾病后需考虑罕见病因。通过综合运用多种检查手段可以确诊。

[关键词]　腹水;临床表现;分析

[中图分类号]　R 442.5 [文献标识码]　B [文章编号]　1008-9276(2008)06-0572-03

腹水是指液体在腹膜腔内的积聚[1]

,临床上较

为常见。但以腹水为主要临床表现的病例,病因诊

断常较为困难[1,2]

,病人常接受多种检查手段仍难以确诊。现将清丰县第三人民医院诊治的以腹水为主要表现的病例进行总结,以期对这部分病人提供诊断思路。1　资料与方法

1.1　临床资料　该院2004年1月～2007年1月间

共收治以腹水为主要表现的患者56例,其中男31

例,女25例;年龄17～78岁,平均54.6岁;病程5d ～6个月。首发症状均为腹胀,其他症状包括乏力、消瘦、食欲减退、发热、腹痛以及呕吐等。1.2　检查方法　所有病人均行腹水常规与生化检查,腹部B 超列为常规检查。结合病史行腹水肿瘤标记物(CE A 、CA199、CA125)检查;如腹水肿瘤标记物升高,则行腹水细胞学检查。根据病人情况,选择腹部CT 、内镜检查、腹水培养等,高度怀疑Budd 2Chiari 综合征者行血管造影检查。如果经过上述检查仍然不能确诊,则选择腹腔镜探查。2　结果

56例病人中,恶性肿瘤23例,其中胃癌腹膜转

移10例,卵巢癌7例,结肠癌腹膜转移4例,胰腺癌转移1例,恶性间皮瘤1例;不典型肝硬化17例,其中乙型肝炎后肝硬化10例,丙型肝炎后肝硬化5例,酒精性肝硬化2例;结核性腹膜炎12例,Budd -Chiari 综合征2例,系统性红斑狼疮与胰源性腹水

各1例。

腹水常规检查,45例为渗出性(80.4%),4例为漏出性(7.1%),7例为中间性(12.5%)。腹水肿瘤标记物检查27例,CE A 与CA199增高13例,CA125增高8例。23例恶性肿瘤中10例腹水找到癌细胞(5例胃癌,3例卵巢癌,2例结肠癌)。

有8例患者的确诊依赖腹腔镜探查,其中3例为结核性腹膜炎,2例为胃癌,2例为不典型肝硬化,1例为恶性间皮瘤。3　讨论

3.1　腹水的病因　腹水是消化内科常见的病症,患

者常无特异性症状,实验室检查亦无特异性,而且多

种疾病均可引发腹水,因此病因诊断较为困难[1-3]

。根据临床资料以及文献报告,引起腹水最常见的原

因均是恶性肿瘤、肝硬化以及结核性腹膜炎[2,3]

,不同的报告之间这三种疾病的比例有所不同,但主要病因却是相同的。该组资料56例病人中,恶性肿瘤居第1位,共23例,其中多是消化道肿瘤晚期出现腹膜广泛转移所致。这部分病人年龄多在50～70岁之间,因此对于中老年患者短期出现迅速增加的腹水,应该高度怀疑恶性肿瘤;其中有7例卵巢癌以腹水为首发症状,但B 超检查仅有3例患者发现卵巢肿物,由此对于不明原因腹水的女性患者,即使B 超未能发现卵巢肿物亦需警惕卵巢癌。

肝硬化容易出现腹水,并且易并发自发性腹膜

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第6期王志宽　以腹水为主要体征的56例临床分析

炎。对于有明确的肝硬化病史者,腹水的诊断不难。但临床上常见病人既往并无肝硬化病史而出现腹水,此时诊断有一定困难。56例中共有17例不典型肝硬化,其腹水常规多为渗出性与中间性,仅有2例为漏出性。但相对而言,肝硬化的诊断较为容易,综合检查乙型肝炎、丙型肝炎病毒标志物、肝功能并结合B超多能确诊。有2例酒精性肝硬化开始难以确诊,经过腹腔镜探查发现肝脏硬化并详细追问饮酒史而确诊。

不明原因腹水在该组中以结核性腹膜炎为第3位,共12例,占总数的21.4%。近年结核病的发生率有逐渐增高的趋势,并且对抗结核药物的耐药性亦增加,因此结核性腹膜炎的表现多不典型。12例结核性腹膜炎患者均未见肺部活动性肺结核,而且PP D试验均为弱阳性。通过综合腹水生化检查及试验性抗结核病治疗而确诊8例,另有4例患者通过腹腔镜探查而确诊为结核性腹膜炎。

该组资料中的少见病因包括Budd2Chiari综合征、系统性红斑狼疮以及医源性腹水,文献报告还包括腹膜粘液假瘤、溶血尿毒症、酸性粒细胞胃肠炎以及干燥综合征等,还有极少数病例即使经过腹腔镜探查亦难以确诊[1-4]。

3.2　腹水鉴别诊断思路　在腹水的诊断中,腹部穿刺和腹水分析是鉴别腹水的首选诊断技术。腹水常规检查包括腹水的外观、比重、蛋白质含量以及白细胞计数等,通过这一项检查能够初步判断腹水的性质。乳糜性腹水呈乳白色,多因胸导管或乳糜池受压迫导致腹腔内乳糜潴留所致。混浊液多提示感染性腹水。血性腹水多提示创伤或肿瘤。白细胞计数对腹水的鉴别诊断有重要意义。腹水多型核白细胞>(0.25×109)・L-1对自发性腹膜炎有诊断意义,腹水中白细胞升高以单核细胞为主多见于结核性腹膜炎[1]。通过腹水常规分析,可将腹水分为渗出性、漏出性与中间性,该资料中2例Budd-Chiari综合征的腹水即为漏出性腹水。

在腹水的鉴别诊断过程中,首先需要区分良恶性腹水。当前最常应用的是腹水的肿瘤标记物检测。朱焕兴等报告,腹水CE A、AFP与CA125联合检测能够提高良恶性腹水鉴别诊断的敏感性与特异性[4]。张洁等报告,纤粘连蛋白与乳酸脱氢酶在鉴别良恶性腹水方面准确性较高[5]。笔者对27例病人的腹水进行了肿瘤标记物的检测,结果13例患者的CEA与CA199升高,最终证实为恶性肿瘤,8例患者的CA125升高,但其中有4例为结核性腹膜炎。此外腹水脱落细胞学对恶性腹水的鉴别也有帮助,但阳性率不高,并且需要高水平的病理科医生协助。在确诊腹水属于恶性后,下一步需通过内镜、CT等检查明确肿瘤的原发部位。

在腹水生化检查中,较为重要的还包括血清腹水白蛋白梯度。血清腹水白蛋白梯度是血清白蛋白与同日测得的腹水白蛋白差值,该值大于或等于11 g・L-1提示腹水为门脉高压所致,该值小于11g・L-1则为非门脉高压性腹水,其对门脉高压性腹水诊断的准确率可达92%～100%[1]。肝硬化病人腹水的蛋白质含量常较高,而且较易合并自发性腹膜炎,因此其腹水常规检查结果多为渗出性或中间性,这就给肝硬化的鉴别诊断带来困难。该方法可准确鉴别肝硬化腹水。

结核性腹膜炎的鉴别诊断较为困难。病人多无典型的结核症状,而且PP D试验价值有限,腹水找结核杆菌的阳性率低,结核杆菌培养所需时间太长。结核性腹膜炎的鉴别主要依赖腹水生化检查,文献报告,结核性腹膜炎腹水的腺苷脱氨酶与CA125的水平明显升高,而葡萄糖的水平降低,因此结合这几项检查有助于结核性腹膜炎的诊断[1,6]。即便如此,也有假阴性结果,该组资料中有4例患者即出现假阴性结果。

影像学检查在腹水的鉴别诊断中具有不可或缺的地位。腹部B超声检查可以检出少量腹水,它还有助于肝、胆、胰病等脏器及腹腔内良、恶性疾病的诊断,动态了解腹水消长情况。超声引导下经皮穿刺组织活检有助于获得腹膜或腹腔内新生物组织活检,获病理学诊断。通过消化道内镜检查了解食管静脉曲张情况,有助门脉高压的诊断,并可发现胃肠道肿瘤。此外CT、血管造影等检查在腹水的诊断中也有一定的价值,如对Budd2Chiari综合征即可通过血管造影加以确诊并进行治疗。

在经过上述各种检查手段仍无法确诊病因时,可考虑行腹腔镜探查。腹腔镜检查可以直接观察到病灶,而且可以取组织行病理学检查,因此其诊断准确率高。刘崇忠等[3]报告,腹腔镜探查对腹水病因的确诊率可达97.1%。该组中就有一位皮革胃患者,腹水检查提示为恶性腹水,但内镜检查与腹部CT检查均未能明确原发病灶,通过腹腔镜探查确诊为皮革胃合并腹腔广泛转移。

总之,引起腹水的常见原因为恶性肿瘤、肝硬化与结核性腹膜炎,通过综合运用多种检查方法多能确诊。

参考文献:

[1]　谢鹏雁.腹水鉴别的基本思路[J].中国医刊,2006,41(9):514

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