拔牙,还是不拔,这是个问题!

正畸拔牙应考虑哪些因素？

①牙列拥挤度（severity of crowding）：每差1mm需要1mm的间隙

②牙弓突度（protrusion of anteriors）：切牙向舌侧移动1mm，需2mm的间隙。上切牙后移，上唇后移量为牙后移量的2/3，余下的1/3由唇的增厚来弥补

③Spee曲线高度（curve of spee）：平整1mmSpee曲线，需1mm间隙

④支抗磨牙的前移程度（mesial drift of anchorage molar ）

设计强支抗：后牙前移步超过拔牙间隙的1/4

中支抗：后牙前移步超过拔牙间隙的1/4—1/2

弱支抗：后牙前移步超过拔牙间隙至少1/2

⑤颌面部骨骼结构

A、垂直骨面性：

正常：SN-MP（34.3°±5°）FH-MP(27.2°±4.7°)

高角:SN-MP ﹥40° FH-MP ﹥32°垂直发育过度

低角:SN-MP ﹤29° FH-MP ﹤22°垂直发育不足

高角病例拔牙标准可适当放宽,低角病例拔牙要从严掌握.这是因为:

ⅰ高角病例颏多后缩,牙显前突,拔牙有利于面形的改善；低角相反

ⅱ高角病例咀嚼肌力弱，颌骨密度低，支抗磨牙易前移，利用开牙合倾向的矫正；低角相反

ⅲ推磨牙向远中，使下颌面面角开大，对高角病例不利，对低角有利。

高角病例拔牙靠后，有利于前牙开牙合的控制；低角病例拔牙宜靠前，有利于打开咬牙合及关闭拔牙间隙。

B、矢状骨面性

矢状骨骼协调时，常常为对称拔牙（A、B点正常）

A点前移/正常，B点后缩：可考虑只拔上牙以利代偿

A点正常/后缩，B点前移：可考虑只拔下牙

A、B点均正常：对称拔牙

⑥面部软组织

审美平面、鼻唇角、一般前牙内收1mm，唇后退0.6mm

⑦生长发育（growth status）

在正畸治疗中，拔牙与否历来是争议较大的问题，也是正畸医生较为费心的问题。从口腔正畸之父Angle 的不拔牙矫治理论至今，已经历了近一个世纪的不断变化和反复。Angle 医师追求理想正常牙合，要求保留口腔中所有牙齿，主张通过促进咀嚼功能以剌激颌骨生长，为牙列提供足够的间隙。但是后来研究发现颌骨的生长主要取决于遗传，后天因素的影响是有限的，对间隙不足的错牙合畸形，如果不拔牙矫治，其疗效不稳定易复发。他的学生Tweed 医师以大量的临床研究成果为依据，提出对双颌前突的病例应采用口外支抗和拔除第一双尖牙，并取

得了满意的效果，因此拔牙矫治风靡一时，席卷整个正畸界，拔牙矫治成为口腔正畸的主流。近十多年来，随着口腔材料学的发展和矫治技术的提高，正畸力与矫形力联合应用，对一些存在生长发育潜力的病例，即使存在牙列的拥挤或上下颌骨间的不调，也常采用不拔牙矫治而获得成功。

以美国西北大学口腔正畸科为例，拔牙率1940 ～1949 年< 10%；1950 ～1959

45%；1960 ～1969 年> 60%；1970 ～1979 年50%；1980 ～1989 年35%；1990 年以后15%。Alexander 认为，在美国约25%的病例必须拔牙矫治，约25%的病例不必拔牙矫治，50% 为边缘病例。北京医科大学口腔医院正畸科1996 年的拔牙病例统计为64 .60%。

在实际临床工作中，拔牙与否有时还是令人捉摸不定，特别是边缘病例，以至边缘病例的界定标准也有不同的看法。拔牙与否还与正畸医师本人的设计倾向、矫治技术手段以及患者本人或家长的意象和合作程度有关。

正畸拔牙的目的在于：解除拥挤，提供排齐牙齿的间隙；改善牙弓凸度，内收前牙，改善侧貌面型；调整磨牙关系和上下前牙的中线关系。虽然拔牙矫治已被当今正畸界普遍接受，但是正畸拔牙的问题仍是一个关系患者切身利益而应慎重对待的问题，应通过详细的检查，认真的分析，制订矫治计划来决定是否拔牙。

正畸技术的不断发展，为医生提供了许多从三维空间扩大牙弓的手段。横向方面：除了传统的快速螺旋扩弓、各类唇（颊）或腭侧辅弓的应用，近年来的Damon 矫治系统和高弹性镍钛丝技术等；纵向方面：各类推磨牙远移技术的应用；垂直向：压低和竖直磨牙等技术。以上各种扩大牙弓技术的应用提供了降低正畸拔牙率的可能性，所以许多医生认为牙列拥挤不是正畸拔牙的决定因素，而面型在决定正畸拔牙上更为重要。种植支抗这一绝对支抗技术的出现更为非拔牙矫治提供了更多发展空间，但每种技术都有一定的局限性，只有在正确诊断的基础上，正确运用不同的矫正技术，才能达到理想的矫正效果。

国内正畸拔牙率总体上较国外高（特别是欧美），其差异可能表现在几个方面：①东西方人种颌面形态有较大的差异，白种人鼻子高；②口腔保健水平（特别是儿童乳牙保健）有较大的差异，乳牙早脱导致替牙障碍，影响颌骨生长，加重恒牙拥挤；③早期矫治的开展尚不普遍，美国正畸学会提议儿童7 岁开始应定期找正畸医生检查，对影响恒牙萌出和颌骨生长异常的患儿早期矫治，降低畸形的程度；④矫治的时间长短不同，国内患者常希望短期内完成治疗，不太愿意接受双期矫治；⑤矫正意识的差异，国内有矫正意识的多是畸形严重的患者；⑥牙槽颌面外科水平差异，如第三磨牙的早期拔除等；⑦审美观的差异。

我科就诊患者的拔牙率无明显下降，仍高于50%，其主要原因可能有以下两点：一是由于欧美发达国家的牙文化较为发达，许多轻度错牙合的患者都寻求正畸治疗，而我们的大多数患者往往都是较为严重的畸形才要求正畸治疗，以后随着社会文化的发展，患者意识的进步，拔牙率可能亦会相应降低；另外，广东的南方地区人种面型较凸，为改善面型许多病例会选择拔牙矫治。我个人认为矫治一定要结合当地人群面型特点、审美倾向，不能盲目追求潮流，该拔牙矫治的就一定要拔牙。

拔牙与否、拔牙数目、拔牙部位、拔牙时机是正畸医生时时面对，不断思考的问题，拔牙选择的多变性与医生、患者及家长对矫治目标的不同侧重有关，一般来说，选择拔除口内的任何牙齿都有自身理由，这取决于术者的指导思想、患者当时的状态及主观要求。拔牙应取得患者和家属的充分理解和合作，不应勉强为之，以免后继纠纷。拔不拔牙是正畸临床医师每天都会遇到和必须回答的问题。每个病例的特异性决定了每个治疗方案的不同，而对同一病例，不同的临床医师因教育背景、临床经验等因素的影响，可能会制订出不同的最佳方案。而正畸治疗的最终目标：美观、功能、健康、稳定，是制订最佳方案的原则，包括拔牙和不拔牙。

1 . 美观

大部分情况下，医患双方的审美观是一致的，很容易达成共识。但也有不一致的时候，此时在不妨碍达到其他矫治目标的前提下，应充分尊重患者的意见。

对牙列拥挤的理解，应改变传统观念。传统概念的牙列拥挤，实际上只包括了牙弓前段、中段的范围，而忽略了牙弓后段即磨牙段的拥挤情况。个人认为，牙列拥挤度的测量评估应该是全牙弓的，且第二磨牙的准确到位应列在矫治计划之中。

面部生长型在拔牙决定中是一个很重要但也容易被忽视的因素。边缘性病例低角者多选择不拔牙，而高角者选择拔牙矫治可能侧貌改善更佳。

2 . 功能

建立尖牙、磨牙的中性牙合，是正畸治疗的一个重要目标。一般认为尖牙的中性牙合更为重要，磨牙关系除中性牙合外，完全远中牙合，或者是完全近中牙合关系同样是功能较好的最大牙尖交错位，对具体病例，在选择拔牙矫治或不拔牙时，一定要考虑这一点，但采用非对称拔牙时一定要审慎。

3 . 稳定