甲基强的松龙冲击治疗在肾病领域中的应用

*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化
联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响
GC
MP
增加清除
%
减少清除
酮康唑 三乙酰竹桃霉素 红霉素 克拉霉素 口服避孕药 酮康唑 口服避孕药
%
60 50-70 50-70 50-70 50 27 50
208 卡马西平 341 苯巴比妥 478 苯妥英 利福平（哮喘者激素失效）
0 Months 0
MP+CY 28 CY 27 MP 27
12
27 25 24
24
24 22 24
36
22 22 17
48
18 22 14
60
15 19 9
12 12 5
72
P=.057 MP+CY vs MP;p>.2MP+CY vs CY Gourley et al: Ann Intern Med,1996;125:549-557


AP-1 or NF-B



Other effects
内容
• 糖皮质激素的作用机制 • 甲强龙的特点 • 甲强龙在肾内科的适应症
甲强龙的特点
激素受体结合速率高于其它激素类5～10倍
起效时间快于各类激素药物约1.5～2倍 HPA抑制作用弱 水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状 生物半衰期短，无药物蓄积 无盐皮质激素作用，安全性好 •
—RPGN须激素﹑环磷酰胺双冲 击治疗。Ⅰ型RPGN可血浆置换，血浆置 换对Ⅱ型亦有一定疗效。
体会 必须用甲基强的松龙治疗
• • • • • 重症狼疮 急进性肾炎（新月体、血管炎） 肝功异常的需用激素的患者 明显浮肿（消化道水肿）影响激素吸收 消化道症状重，考虑有应急性溃疡可能的
谢谢
• 影响转录后过程
– mRNA翻译、蛋白质合成，蛋白质分泌
AP-1 or NF-B
Other effects
NF-B调节的基因
•细胞因子 TNF、IL-1、IL-6、IL-8、GM-CSF •免疫受体 Ig 链、TCR、IL-2R、MHC I、II •粘附分子 ELAM-1、VCAM-1、ICAM-1 •其它 NOS, Metaloproteinases
原发性小血管炎
• 显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis， MPA） • 韦格纳肉芽肿（WG） • 过敏性肉芽肿性血管炎（又名Churg-Strauss综 合征，CSS） • ANCA相关的坏死性新月体性肾炎（NCGN）
新月体性肾小球肾炎
新月体性肾小球肾炎
• 临床表现：急进性肾小球肾炎。 • 病理表现：肾小囊内细胞增生形成新月体， 常有50％以上肾小球受累。形成上皮性新 月体，纤维细胞性新月体，硬化性新月体， 毛细血管襻可有纤维素样坏死。
临床常用各种糖皮质激素的特点
剂型 考的松 氢可的考 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 阿塞松 地塞米松 半效期* 8-12h 8-12h 12-36h 12-36h 12-36h 12-36h 36-54h 抗炎能力 0.8 1.0 3.5 4 5 5 30 水钠潴留 1.0 1.0 0.8 0.8 ± － ± 等效剂量 25mg 20mg 5mg 5mg 4mg 4mg 0.75mg
全身应用糖皮质激素的副作用（1）
• 内分泌系统
– – – – 抑制肾上腺 抑制生长，儿童性成熟延迟 体重增加，柯兴貌 糖尿病
• 皮肤
– – – – 皮肤变薄 紫纹 唑疮 多毛
• 代谢紊乱
– 低钾血症、高血糖、高血脂
• 眼
– 白内障 – 青光眼
• 骨骼肌肉系统
– 骨质疏松/椎骨压缩性骨折 – 骨无菌性坏死（髋、肩、膝） – 肌病（急性或慢性）
糖皮质激素的作用机理（2）
• 抑制促炎症因子
– IL-1~ IL-6, IL-13, GM-CSF, TNF
• 减少炎症部位白细胞聚集 • 通过抑制促炎症因子、NKB抑制黏附因子
– E-selectin, VCAM-1, ICAM-1
• 抑制烷酸产物
– 如白三烯（leukotriene）
• 降低血管通透性
重症活动性狼疮肾炎
Methylprednisolone(MP) and Cyclophoshamide(CY),Alone or in Combination, in Lupus Nephritis
Probability that SCr will not double
100 80 60 40 20 CY MP+CY MP
• 免疫系统
– IgG – 丧失延迟型过敏反应 – 感染
全身应用糖皮质激素的副作用（2）
• 心血管系统
– 高血压 – 动脉粥样硬化
• 血液系统
– 淋巴细胞减少 – 嗜酸细胞减少 – 中性粒细胞升高
• 神经/精神
– 情绪反常 – 精神分裂
理想的糖皮质激素类似物
• 不作用于GRE, 只抑制NF-B和AP-1
新月体性肾小球肾炎
• 免疫学发病机制 —Ⅰ型RPGN分两类：一是肺出血肾炎 综合征；二是不伴肺损害。 —Ⅱ型RPGN可能由免疫复合物介导。 —Ⅲ型RPGN80％病人抗中性粒细胞浆 抗体阳性。 —Ⅳ型 Ⅰ型中有30%ANCA阳性 —Ⅴ型Ⅲ型中有２0－５０%ANCA阴性
新月体性肾小球肾炎
• 免疫学治疗
甲基强的松龙冲击治疗 在肾病领域中的应用
内容
• 糖皮质激素的作用机制 • 甲强龙的特点 • 甲强龙在肾内科的适应症
糖皮质激素的作用机理（1）
• 糖皮质激素受体（GCR）
– 有核细胞都有GCR
• 直接或间接影响基因转录
– 10-100个基因具有糖皮质激素反应元件（GC response elements, GRE）位点 – 直接抑制NF-B→抑制细胞因子的产生 – 间接抑制NF-B：I B
内容
• 糖皮质激素的作用机制 • 甲强龙的特点 • 甲强龙在肾内科的适应症
甲强龙冲击在肾病领域中应用
• • • • • • • 重症活动性狼疮肾炎 系统性血管炎 新月体肾小球肾炎 IgA肾病 难治性肾病综合征 肾移植急性排斥 肾移植诱导治疗
Байду номын сангаас
甲强龙冲击治疗的给药方式
给药的各种方式：
- 0.5-1 g 甲强龙连续三天静脉给药 … - 0.5-1 g 甲强龙连续三次静脉隔日给 … - 0.5-1 g 甲强龙每月一次静脉给药， 连续3至6个月 … 0.5-1 g 稀释于 100 - 250 cc 生理盐水， 缓慢给药 (至少 30’)，严密观察，注意心血管系统症状。
强的松 利福平 龙 抗酸药（减少生物利用度） 41 卡马西平 79 苯巴比妥 76 苯妥英
其他经常使用的药物?!
糖皮质激素药物代谢异常的处理
• 高清除、对激素无效、无明显副作用
– 停用干扰药物而不是激素加量，不然达不到治 疗浓度 – 联合应用癫痫药物，MP→强的松（龙） – 分次服药 – 长效制剂