国外社区首诊制度简介

＇２００６年２月第２期‘中田卫生经济’第２５毫（息幕２７６期）

国外社区首诊制度简介

亭再强①林枫⑦

搞薹舟绍了国外社区首母制度的一敦模式。从社区就诊政策、套科医生和费用偿付机制这３个方面对羹固和澳太利亚曲牡区首诊制度旁舢进行了介绍。希望能够对我国社区首母制度的建立有所帮助。

美ｔ词社匡首谤奇九人

中圈分粪号：Ｒ１９９文献标识码：Ａ立章编号：１００３－０７４３（２００６｝０２—００７６－０２

ＴｈｅＤｎｎｘｍｃ帅ｏｆｔｈｅＦａｓｔ－ｔｒｅａｔｍｅｎｔＳｙｓｔｅｍａｔＣｏｍｍｕｎｌｔｙＡｂｒｏａｄ／Ｌｌ

ＨｅａｌｔｈＥｃｏａｏｍｌｃｓ，２００６，２５（２）：７６－７７

ＡｂｓｔｒａｃｔＦｉｒｓｔ，ｔｈｅｇｅａｅｒａ］ｍｏｄｅｌｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅｃｏｍｍｕｎｉｔｙａｂｗａｄｉｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄＴｈｅｎｆ０Ｈｕｗｓｔｈｅ

ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅａｙｓｔｅｍｏｆｔＩｌｅ６ｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅｅｏｍｎｌｕｎｉｔｙｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＫｉｌｌ【鲥０１３１ａｎｄＡｕｓｔｒａｌｉａｔｈｅｔｈｒｅｅａｓｐｅｃｔｓ。ｆｔｈｅｐｏｌｉｃｙｏｆｔｈｅｃｏｍｍｕｔｆｉｔｙｃ日ｍ．ｔｈｅｇｅｎｅｒａｌｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｓ．ａｎｄｔｈｅｓｙｓｔｅｍｏｆｐａｙｍｅｎｔＩｔｉｓｈｏｐｅｄｔｈａｔｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｗｉｌｌｂｅ

ｈ＋ｌｐｆｕｌｔｏｓｅｔｕｐｔｈｅｓｙｓｔｅｍｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔｔｒｅａｔｍｅｎｔ

ｉｎｔｈｅｃｏａｌｍｕｎｉｔｙｉｎｃｏｕｎｔｒ／

Ｋ目Ｗｏｒｄｓｃｏｍｍｕｎｉｔｙ，ｆａｓｔｔｒｅａｌｍｅｎｔ，ｇａｔｅｋｅｅｐｅｒ

国外的社区卫生服务制度已经发展得比较成熟．其特点之一就是普遍推行社区首诊制度，由全科医生充当社区卫生服务的“守门＾”。这种制度在控制医疗费用上涨、充分利用有限韵卫生贷源、为居民提供便捷的卫生服务等方面发挥了重要作用。本文选取丁英国和澳大利亚这２个国家进行介绍．主要考虑到两者都采用了社区首诊制度．但荚国的卫生体制具有较强的计划谰节性．澳大利亚的全科医生刚多为私人开业医生．市场性较强。这２个国家的经验．对建立我国的社区首诊制度．具有一定的借鉴意义。

１牡区首诊制度的一般模式

社区首诊制度ｆｔｈｅｓｙｓｔｅｍＧｆｔｈｅｆｉｒｓｔｌｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅ㈣ｎ竹）是指规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的一种制度。除非急诊，居民若要击医院寻求专科医生的服务．必须要经过社区争科医生的转诊。流程如图ｌ所示：

社

区三竺∑：

豳ｌ牡区首谚模式

社区首谚制度的目的在于对患者进行台理地分流．使得社区居民的常见病、多发病尽可能地在杜区内通过常规方法加以解决．碱少专科医院资源的浪费。在这种制度下，医院专科医生只接收急诊患者或者由社医全科医生转诊来的患

①江苏大学汀苏镇汀２１２０１３

②江苏省慎江市医疗保险局江苏镇江２１２００３２１２０１３．ＰＲＣ

者．有利于发挥专科医院以及专科医生在设备技术上的优势．同时．社区全科医生作为整个卫生服务体系的一线人员．接受社区居民的首诊，井负责将超出自己诊疗能力范围的重症患者转向专科医生。全科医生作为杜区“守门人”．对社区居民☆理地利用卫生资源发挥了“过滤筛选”的作用。社区全科联生承担了绝大部分社区居民的诊疗服务．流向医院专科医生的患者仅占到了银小的一部分。国外学者调查发现．只有大约５％的患者需要寻求々科医生的诊治．而９０％以上的患者可以在训练有素的全科医生那里得到满意的医疗服务川ｎ

Ｆ由ｉ从社区就渗政策、全科医生和费用偿付机制这３个方面对英囤和澳大利亚的杜区首诊制度分别加以介绍．

２英国杜区首诊制度的相关介绍

英国的社区首诊制度作为国家卫生服务制度（ＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｈｈＳｅｒｖｉｃｅ，ＮＨＳｌ的组成部分之一．白１９４８年随ＮＨＳ的实施而正式建立以来．在ＮＨＳ系统中发挥了重要的作用。

２１社区就诊政策

在英国．每位年满１６周岁的社区借民均有资格选择１名社区全科医生（ｇｅｎｅｒａｌｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒ，ｃＰ）进行登记注册，１６周岁以下则由其父母或监护人代为注册。每名全科医生可拄受ｌ８００—３２００位墙民的注册目。已注册的居民与仝科医生之间是一种固定的契约关系。居民就诊时须找自己的全科医生．由全科医生提供免费诊疗服务并决定是否向々科压牛转渗。居民若对全科医生的服务不满意．可以选择别的全科医生登记注册。全科医生有拒绝居民注册的权利，但必须提供充分的理由。如果一个医生拒绝某人成为自己的病人，只要这个人段有全科医生或者全科医生不在．该医生都必须为其提供医疗服务ｍ。

为了方便居民就诊．ＮＨＳ采用了“经费跟着病人走”

ＣｈｉｍｅＨｅａｌｔｈＥｃｏ啪ｍｉ蓝ＭａｇａｚｉｎｅＶ０１．器．Ｎｏ：：２００６．：

　万方数据

国外社区苗诊制度简介——李再蕾簪

制度。如果居民在异地暂住一段时间．可以选择当地的全科医生．以临时居民的身份进行注册。若外出时间很短，也可“白费就诊．待返回居住地之后再进行报销。

２．２全科医生

英国对全科医生实行了严格地准入控制。要成为１名全科医生．首先要接受５年以Ｅ的医学院校教育，再经过３年的全科医学培训．通过考试，获得全科医生资格证书，并注册为皇家医学学会会员之后．才能够作为垒科医生开业行医。拥有丰富临床经验的医生，经过１年的全科医学知识的培训之后．同样需要经过考试才能够拿到全辩医生资格证书。高标准的要求．使得令科医生足以胜任社区一般性疾病的诊疗任务．得到了社区居民的信任。

多数垒科医生是独立的签约人．同意按照国家契约所规定的条款．向ＮＨＳ提供全科医疗服务。在２０世纪９０年代后期．个人医疗服务（ｐｅｒｓｏｎａ［ｈｉｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｌＣｅ￥，ＰＭＳ）试验作为一种重要的初级保健服务创新形式在英国出现。ＰＭＳ制度将全科医生从标准的契约式安排中解放了出来，允许他们根据当地居昆的需要而制定相应的服务契约。ＰＭＳ提高了全科医生的工作满意度Ⅲ。

２．３费用偿付机制

英国对全科医生的费用偿付采用“按人头付费”的机制。每位全科医生收入的多少主要取决于在其名下注册的居民数量．由ＮＨＳ负责支付。在诊疗过程中除丁少许的处方费用外．全科医生不再收取其他费用。ＮＨＳ支付给全科医生的费用包括三部分：（１）服务运营费：房租、耗材（包括部分药品）、职员（社区护士）工资等；（２）津贴：开展预防保健、慢性病控制等专项工作的补助；（３）工资：根据注册居民的数量而确定的固定工资目。

为了稳定全科医生队伍．ＮＨＳ将注册居民人头费在全科医生收人中的比重从４０％提高到了６０％。ＮＨｓ提高了７５岁以上老人以及５岁以下儿童的人均费用补偿标准目。同时，ＮＨＳ对在贫困地区工作的全科医生进行补助．并根据在社区服务的年限以及服务的质量进行奖励。

３澳丈利亚社区首诊制度的相关介绍

１９８４年．澳大利亚政府建立了“医疗保健（Ｍｅｄｉｃａｒｅ）”制度．为全体国民提供医疗保险．社区卫生服务被纳入其中．社区卫生服务的供方是由公立医疗机构以及私立医疗机构组成的混合休，呈现多元化的竞争态势。

３１社区就诊政策

澳太利亚社区卫生服务是向居民提供医疗保健服务的第一线。居民就诊时必须首先找到社区全科医生．接受初步、全面的医疗服务．如有必要．再由垒科医生转诊到卫生系统的其他部门，医院并不设置普通门诊。澳大利亚居民在选择全科医生的问题卜．享有完令的自主权．町以随意选择或者更改自己的全科医生Ｈ。一方面，这种方式可以更充分地利用各种卫生资源；另一方面．也使得全科医生很难对居民的健康进行跟踪服务。不过一般情况下，全科医生与社区居民之间都有着多年的联系．相对稳定。

３．２奎科医生

由于居民享有对全科医生的完全自主选择枉，为了吸引患者．全科医生必须具备提供高质量医疗服务的能力．同

ＣｍｍｔＨｅａｌｔｈＥｅｏｎｏｍｌａｌＭａｇａｚｉｎｅＶ０１．２５．Ｎｏ：２２００６．２时．为了更好地替患者协调专科医疗服务．垒科医生还要得到专科医生对其工作认可。这些都要求全科医生具备较高的业务素质。在教育以及培训方面，对全科医生的要求并不比专科医生低。通过考试，才能够注册成为全科医生。注册全科医生需要终身接受继续医学培训教育．并定期接受各自专业学会的评估和审核（有继续医学教育学分的要求）１。

３＿３费用偿付机制

澳大利亚的全科医生虽然属于私人开业．收入来源却主要依赖于政府的医疗保健制度。政府对全科医生的费用偿｛＿Ｊ采用“按服务付赏（岛ｅ—ｆ。㈨丌ｊｏｅ）”的方式。全科医生可

以自主确定收费标准．政府对每项费用的补偿有相对固定的标准．这样．患者就需要承担两者之间的差额。由于全科医生之间存在激烈的竞争．为了吸引更多的患者．多数医生都按照政府的偿付标准收费。

全科医生的收入与其所提供服务的多少有很大关系．一定程度上导致了澳大利亚全科医生集中于人口密集的地区．乡村以厦偏远地区则出现了全科医生的短缺。为了扭转这种局面．政府制定了一系列的激励措施．包括增加乡村以及偏远地区全科医生的收入．提供免税的安置补助、培训补助以皿在这些地区服务超过一定年限的资历补助等。

政府在计划免疫等公共卫生领域以及慢性病管理方面也采取了相应的激励措施。达到政府要求的全科医生，可以获得奖励资金。

４结语

英国的社区卫生体制计划调节性特征显著．有利于公平性的体现．但也伴随着效率低下等弊病。近年来．ＮＨＳ不断尝试引人竞争机制．采取了“内部市场ｆｉｎｌｅｎｌａ］ｍｍ＇ｋｅｎ”．将买方与供方进行分离等措施．以提高卫生资源的利用率。澳大利亚卫生体制的市场色彩浓厚，却面临着乡村以及偏远地区全科医生缺乏等“市场失灵”问题．政府不得不在政策上以及费用补偿机制上进行引导。

如何更好地将计划机制与市场机制进行有机结合．也是建立我国杜区首珍制度时所需要着重解决的问题。

参考文献

１Ｄｕｐｕｉｔｓ，ＣｏｌｌｉｎｓＥ，Ｓｈｅｒｇｉｌｌｓ．Ｃｏｍｐｕｔｅｒ＿ｂａｓｅｄａｓｓｉｓｔａｎｃｅｉｎ删ｂｍｅｄｉｃｉｎｅ［ＪｌＣｏｍｐｕｔｅｒｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｐｒｏＦａｍｓｉｎｂｉｏｍｅｄｉｃｉｎｅ，１９９８（５５）：２０１－２０３

２卢祖洵，姚岚．各国社区卫生服务简介煦特点分析Ⅲ中国全科

医学．２００２．５ｆ１１：３８—３９

３ｗｉｌｌｉ咖ｃＣｏｃｋｅｒｈａｍ医学社会学『Ｍ１北京：华夏出版杜，

２０００．２７８

４ＤａｖｉｄＷｅｌｌ札ＪａｍｅｓＤｕｎｂｆｉｔ＂．ＧｅｎｅｒａｌＰｒａｃｔｉｃｅｉｎＡｕｓｔｒａｌｉａ：２００４ＩＭｌ．Ｆｙｓｈｗｉｃｋ：ＮａｔｉｏｎａｉＣａｐｉｔａｌＰｒｉｎｔｉｎｇ，２００５．１５—１６

５卢祖恂．金生国Ｎ）ｂ杜匹卫生服务【Ｍ］北京：人民卫生出版

社．２００１２７

６乌Ｈ图医疗保障制度圄际比较【Ｍ】．北京：化学３２、１ｋ出版社，２００３１２０

７刘朝杰．李伟．姚岚澳大利业的礼区卫生服务与全科医疗对中国的影响和蕴义【门中国全科医学，２００４，７（２１）：１５４５—１５５０收稿日期２００５—１１—０３１（责任编辑张红丽）

７７

　万方数据