神经系统检查

神经系统组成


中枢神经系统（大脑、小脑、脑干、脊 髓） 周围神经系统（脑神经、脊神经）
神经系统疾病诊断
定位诊断 中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。 周围性：周围神经。 定性诊断

感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓 鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营 养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统 疾病伴发神经损害。

特殊类型的意识障碍

去皮质综合征（植物状态） 无动性缄默症（醒状昏迷）

去皮质综合征
多见于因双侧大脑皮层广泛损害而 导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功 能仍保存。患者意识丧失，但睡眠和觉 醒周期存在。能无意识地睁眼、闭眼或 转动眼球，但是眼球不能够随光线或物 体刺激产生有意识的反应。光反射、角 膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存 在，可有吸吮、强握等原始反射，但无 自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增 高、双侧锥体束征阳性。
植物状态的诊断标准：


植物状态持续一个月以上者称为持续性 植物状态（PVS）。 永久性植物状态的定义，外伤性PVS持 续12个月以上，恢复的可能性极小，可 以基本肯定为不可逆性，即永久性植物 状态，而非外伤性PVS只需持续3个月 以上。
无动性缄默症
脑干上部和丘脑的网状激活系统受 损，而大脑半球及其传出却无病变。病 人能够注视周围环境及人物，貌似清醒 但不能够活动或言语，二便失禁，肌张 力减低，无锥体束征。对外界刺激无反 应，强烈刺激不能改变其意识状态，存 在觉醒－睡眠周期。常见于脑干梗死。
最低意识状态
严重的意识状态的改变，有明确的 意识行为（执行简单指令、视觉追踪） 但不持续，最低程度但肯定地表现出对 自身或外界环境的认知，有自发睁眼及 睡眠-觉醒周期。
脑死亡： 指全脑功能的不可逆性丧失，
包括脑干功能在内。
1、患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主 运动，但脊髓反射可以存在。 2、脑干反射完全消失，瞳孔散大固定。 3、自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气。 4、脑电图提示脑电活动消失，呈一直线。 5、TCD提示无脑血流灌注现象。 6、体感诱发电位提示脑干功能丧失。 7、上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救 无效。 8、除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢障碍。
患者意识丧失，高声叫喊不能 唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有 反应，可有较少无意识自发动作； 腹壁反射消失，但角膜反射、光反 射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射 存在，生命体征无明显改变。抑制 水平达到皮层。
中昏迷
对疼痛反应消失，四肢完全处 于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反 射阳性；角膜反射、光反射、咳嗽 反射、吞咽反射减弱，呼吸、循环 功能尚稳定。抑制水平达到皮层下。
脑膜刺激征
定义：脑膜病变或其附近病变波及脑 膜时，刺激脊神经根而使相应的肌 肉发生痉挛产生的反应。
颈强直
颈强直：病人 仰卧，以手托 扶病人枕部作 被动屈颈将一侧髋关节屈成直角，
再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上，伸膝受限， 疼痛、屈肌痉挛为阳性。
Lasegue征(直腿抬高试验)
临床意义： 坐骨神经痛、 腰椎间盘突 出、腰髓神 经根炎。
临床意义

脑膜炎、SAH、颈腰椎病变、坐骨 神经病变等。
二、脑神经检查
12对颅神经口决： 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷副舌下十二全
脑神经分类

嗅神经、视神经、听神经-----感觉神经 动眼神经、滑车神经、外展神经、副神 经、舌下神经-----运动神经 三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神 经-----混合神经
精神状态检查


定向力 记忆力 计算力 注意力 情感 自知力，有无错觉、幻觉、妄想 智能
精神状态检查
1.定向力： 时间：今天星期几？今天几号？上午？下午？ 地点：这是什么地方？在几楼？ 人物：他是你什么人？ 2.记忆力： 即刻记忆、近记忆力、远记忆力 3.计算力：100-7=？ 连减5次 4.注意力：可让患者倒数20至1 5.杜冷丁、吗啡等麻醉剂可导致神经兴奋症状（如 欣快 ），影响评估。
意志缺乏症
见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲 念而意志活动减少，甚至不语、不动，貌似 昏迷，但是其感觉、运动功能无损，意识也 无障碍。
木僵
常见于精神分裂症、严重抑郁症和反应性 精神障碍，病人不语、不动、甚至不进食、 不排便、对强烈刺激也无反应，貌似昏迷或 无动性缄默，实际上能够感知周围事物，并 无意识障碍，缓解后多能清楚回忆发病过程， 多无神经系统体征，可有违拗、蜡样屈曲等 精神症状。
意识水平检查
•正常清醒 意识状态 的维持有 赖于脑干 网状上行 激活系统 、丘脑中 继整合、 皮层功能的正常运行。
意识障碍的分类

以觉醒障碍为主的分类 以意识内容障碍为主的分类 特殊类型的意识障碍 鉴别
以觉醒障碍为主的分类
•嗜睡： •昏睡： •昏迷：浅昏迷 中昏迷 深昏迷
嗜睡
意识障碍早期表现，患者睡眠时 间过度延长，但能被唤醒，醒后可 回答简单问题及勉强配合检查，停 止刺激后又继续入睡。
鉴别（以下综合征易误诊 为意识障碍，应加以鉴别）

闭锁综合征 意志缺乏症 木僵


闭锁综合症
闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部， 损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥 脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症 或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两 侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪， 容易被误认为是昏迷。但病人意识清醒，能 以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。
临床意义


一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅 神经本身病变、受压或高颅压引起。 视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于垂 体瘤、颅咽管瘤压迫。
临床意义
部分视放射及视中枢损伤：双 眼对侧同向1/4视野偏盲。见于 颞叶后部肿瘤、脑血管病。 一侧视束损伤：双眼对侧同向 偏盲。见于颞叶肿瘤向内侧压 迫。
根据水平高低：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深 昏迷 去大脑强直、去皮层状态、醒状昏迷（无 动性缄默） 考虑意识水平只有高低之分，建议统一采 用最低意识状态 处于清醒状态 水平下降同时范围缩小 水平下降同时内容混乱
格拉斯哥昏迷评分法
格拉斯哥昏迷评分（ GCS ）主要包括三 方面的内容，即运动能力、语言能力和睁眼 能力。 运动能力 6分 按吩咐运动 5分 对疼痛刺激产生定位反应 4分 对疼痛刺激产生屈曲反应 3分 异常屈曲（去皮层状态） 2分 异常伸展（去脑状态） 1分 无反应
视神经
1.主要检查视力、视野、眼底 2.视力：远和近视力，分别用国际远、近视力表 进行检查，当视力减退到不能辨认视力表上的最 大字体时，可用几米指数、眼前手动、有无光感 等表示，光感消失则为完全失明。
视神经
3.视野：眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空 间范围。常用的视野检查法有手动法、视野计法。 临床上常粗略地用手动法加以测试，患者背光于检 查者对面而坐，相距约60～100cm，测试左眼时， 患者以右手遮其右眼，以左眼注视检查者的右眼， 检查者以示指或其它试标在两人中间位置分另从上、 下、左和右的周围向中央移动，直至患者看见为止， 并与检查者本人的正常视野比较。 4.眼底：用眼底镜观察视乳头、动静脉、视网膜及 黄斑情况。
神经系统检查
一般检查 脑神经 运动系统 感觉系统 反射 自主神经

一、一般检查

包括：意识状态、精神状态、高级皮质 功能、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、
四肢。
意识水平检查
•意识(consciousness)在医学中是指机 体对自身和外界的感知能力，包括觉醒度 的高低、意识范围的大小、内容正确与否 等。 •该能力减退或消失就意味着不同程度的 意识障碍，可分为觉醒度下降和意识范围、 内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡 和昏迷，后者表现为意识模糊和谵妄等。
深昏迷
患者眼球固定，瞳孔散大，角 膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽 反射均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱 反射、病理反射消失，呼吸、循环、 体温功能障碍，抑制达脑干。
以意识内容障碍为主的分类
急性意识模糊状态：表现为注意力减退， 定向力障碍，情感反应淡漠，活动减少， 对外界刺激有反应，但低于正常水平； 见于代谢性脑病、癔症等。 谵妄状态：觉醒水平、注意力、定向力、 智能、情感发生极大紊乱，兴奋性增高， 多伴有激惹、焦虑、视幻觉等；见于急 性弥漫性脑损害、中毒性脑病或感染、 手术后、电解质紊乱、肺性脑病等系统 性疾病。
意识障碍分类
关于意识障碍的分类：1993年美国 神经病学会建议临床上意识障碍的命名 只保留了三个名称即昏迷、闭锁状态、 持续性植物状态，其它命名应予以废除。
意识障碍分类
分类 清 醒 昏 迷 植物状态 最低意识状 态 闭锁综合征 意识模糊状 态 谵妄状态 性质 正常意识状态 急性意识障碍 特殊意识状态 慢性意识障碍 临界意识状态 注释
Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生手托
住病人枕部，另一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关 节、髋关节屈曲为阳性。
Lasegue征：神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，
医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常 可抬高70度，仅能抬高30度～40度为阳性。
昏睡
意识清醒水平较前下降，高声 叫喊或较强刺激如疼痛方能唤醒， 醒后可作含糊、简单而不完全的回 答，不能很好的配合检查，刺激停 止后立即入睡。
昏迷
是一种最为严重的意识障碍。 患者意识完全丧失，高声叫喊及各 种刺激不能唤醒，无有目的的自主 动作，不能自发睁眼。按严重程度 可分为浅、中、深昏迷。
浅昏迷
神经系统检查
神经系统检查是体格检查的一部分， 是临床神经科医生的基本技能之一。检查 能明确神经系统有无损害及损害的部位、 性质及程度，为疾病的定位诊断提供重要 的临床依据。完整的检查需要病人合作， 医生耐心细致，熟练的掌握神经系统检查 方法及其技巧是很重要的。
神经系统检查工具
叩诊锤 小电筒 眼底镜 感觉检查仪 音叉

格拉斯哥昏迷评分法


语言能力 5分 正常交谈 4分 胡言乱语 3分 只能说出单词（不适当的） 2分 只能发音 1分 不能发音 睁眼能力 4分 自发睁眼 3分 能通过语言吩咐睁眼 2分 通过疼痛刺激睁眼 1分 不能睁眼
格拉斯哥昏迷评分法

昏迷程度判定 昏迷程度以三者分数相加来评估，得分 值越高，提示意识状态越好。最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；911分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数 越低则意识障碍越重。 选评判时的最好反应计分。注意运动评 分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评 分。
高级皮质功能（失语、失用、 失认）


失语：由于大脑皮质言语功能区病变 使说话、听话、阅读和书写能力残缺 或丧失。 构音障碍：由于发音肌肉的瘫痪、共 济失调或肌张力增高引起的发音不清， 但用词准确。
语言检查（听说读写）
1.听理解：提出简单的2步命令，如举起你 的右手摸你的左耳 2.口语表达：流利性如何，有无语言缓慢、 费力、不流畅及 “电报式语言” 3.阅读： 4.书写： 5.命名： 6.复述：如果、而且、但是

嗅神经
• 先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。 • 用具：易挥发、无强烈刺激性的熟悉物品， 如香皂，牙膏，香烟等，刺激性物质如醋酸、 酒精和福尔马林等可刺激三叉神经末梢，故 不能用于嗅觉检查。 • 检查方法：闭目，用手指压一侧鼻孔，另一 侧吸入。
嗅神经


嗅觉障碍：减弱、消失、过敏、嗅幻觉。 临床意义： ① 一侧嗅觉丧失：创伤。 ② 双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎 缩性鼻炎、结核、肿瘤。 ③ 幻嗅：颞叶肿瘤、癫痫先兆期。 ④ 嗅觉过敏：癔病。
去皮质综合征
上肢屈曲，下肢伸直称为去皮层强直； 上下肢均为伸性强直者称为去脑强直。 常见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害 （严重颅脑外伤、缺血性脑病）等。
植物状态的诊断标准：
1.认知功能丧失，无意识活动，不能执行指 令； 2.能自动睁眼或刺激下睁眼； 3.有睡眠-觉醒周期； 4.可有无目的性眼球跟踪运动； 5.不能理解和表达语言； 6.保持自主呼吸和血压； 7.丘脑下部及脑干功能基本保存。