轧钢厂2006年卷取机夹送辊挤死工亡事故调查报告.docx

2006年4月21日热轧二厂生产丁班作业区上8：00班，轧制规格5 *505的20＃钢，在正常轧制到10：59分时2＃卷取机突然停车，前半部分带钢废在卷取机内，并有尾部剩余10米左右堆在G3、G4、G5辊道上，操作工及组长发现废钢后，卷取操作工王某，运输链操作工杨某和卷取组长薛某到现场处理废钢，另一卷取操作工王某留在操作台上操作，并卷取机上夹送辊打开（上夹送辊抬起）。三人到现场后，卷取组长薛某拿起气割把站在卷取机工作侧小平台上点火，十余次未点着，王某接过气割把点着后，很快把堆在夹送辊内的废钢割断，就指挥4＃天车吊走废钢，这时薛某站在夹送辊北侧位置，杨某去卸天车调走的废钢，卷取操作台上的王某看到废钢已处理完毕，就急于调试设备，启动卷取机把上夹送辊落下，把正在检查夹送辊的薛某挤在上下夹送辊之间，这时机械维修人员正在地面上向卷取机处观望，看到有人被挤伤后，赶紧向操作台打手势，示意有人被挤在夹送辊内，在台上操作的王某赶快停车并把上夹送辊抬起，同时现场处理废钢人员拨打120和向领导报告，并及时把薛某抬到厂门口，用救护车送医院抢救，但经抢救无效死亡。

1.2、事故原因分析

（1）、卷取组长薛某自身安全意识淡薄，违反安全操作规程和挂牌制度，进入夹送辊内检查，即未在操作台上挂安全警示牌和通知操作工王某不要启动设备，也未使用防止上夹送辊落下的安全防护套。既是受害者又是违章操作者，是造成此次事故的主要原因。

（2）、台上操作工王某，安全意识淡薄，野蛮操作，违反安全操作规程和安全生产确认制度，在没有人通知其操作的情况下，未检查确认设备现场是否有人工作，并且没有响警报就私自操作设备，是造成此次事故的直接原因。

1.3事故教训与启示(或预防措施)

（1）、现场检修过程中，严格执行安全生产三项制度，即确认制度、互保制度、挂牌制度。

（2）、检修或检查设备时，要严格使用安全防护装置，例如本事故中未使用防止上夹送辊落下的安全防护套。

2006年12月18日上午8：00左右，梁某安排装辊工杨某给现场组装好的精轧支撑辊轴承箱打干油，在使用过程中发现气动干油泵出现不出油现象，杨某告诉当班班长梁某说：“气动干油泵不出油了”，梁某就指派装辊工温某去检查问题，温某怀疑是干油泵缸筒堵塞，然后就将干油泵气源总开关关闭，对干油泵的缸筒及活塞进行检查。在检查过程中干油泵的气缸活塞拉杆突然上升，致使温某正在检查的右手被挤压在缸筒与活塞开始咬合部位，温某喊道：“我的手被咬住了”，梁某及时将气源开关打开，但这时温某已将右手拽出，摘掉防油手套后发现温某的右手中指被切断一节。

2、事故原因分析

（1）、气动干油泵设备本身存在设计缺陷，缺少气水分离器，导致在冬季使用时，气源管路存在冻冰堵塞现象，致使管路存在余压，是导致事故发生的主要原因。

（2）、温某安全意识淡薄，干油泵出现故障检查时，本应用工具检查干油泵的缸筒与活塞，但其却用手直接去触摸是否有杂物，造成右手中指被挤伤事故。既是受害者又是事故责任者，是造成此次事故的直接原因。

3事故教训与启示(或预防措施)

（1）、对气动干油泵等类似设备应增设气水分离器或在气动干油泵的气缸上部加一个阀门，避免因管路冻冰堵塞存在余压。

（2）、职工的安全意识及危害识别的能力，特别是对所使用设备的检查与维护过程中存在安全隐患的确认应加强。

（3）、操作过程中，专用工具的正确使用，严禁用手代替工具。

1、事故简要经过

2007年1月14日下午，钢管厂矫直上料工闫某（劳务工）正常上料， 13点10分左右，翻料器突然往上翻过两根钢管，同时向矫直机方向运行，闫某发现后立即用手去搬外侧的钢管，想使外侧的钢管停止运行（由于钢管退火之后存在一定的弯曲度）右手被外侧的钢管挤在钢管拖辊上，被钢管顶伤，经检查右手中指和无名指骨折。

2、事故原因分析

（1）、矫直上料工闫某本人安意识淡薄，严重违反了安全规程第13条：不准在跑道辊运行中用手拽跑道上的钢管，是造成此次事故的直接原因。

（2）、闫某发现辊道上同时运行两根钢管，没有及时采取停电措施后用专用安全工具去处理，而是用手直接接触钢管，是造成此次事故的主要原因。

（3）、闫某酒后上岗（违反岗位安全规程）是造成此次事故的主要原因。

3、事故教训与启示(或预防措施)

（1）、矫直上料的翻料器在生产的时候保障翻一根钢管运行，杜绝翻料器一次翻两跟管的可能性。

（2）、辊道运行期间发现问题，必须停机处理，严禁用手直接接触运行的钢管。

（3）、班前、班中严禁饮酒。